不明原因肺炎诊治标准及诊疗.pdf

不明原因肺炎诊治标准及诊疗 规范 广东省人民医院呼吸科 陈正贤 内容 • 不明原因肺炎的概念 • 不明原因肺炎的鉴别诊断 • 不明原因肺炎的诊断标准 • 不明原因肺炎的处理原则 • 目前不明原因肺炎的排查顺序 不明原因肺炎的概念 《全国不明原因肺炎病例监测实施方案》 （卫办疾控发〔2004 〕93号） 具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： （1）发热（≥38℃）； （2 ）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合（ARDS ） 的影像学特征； （3 ）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋 巴细胞分类计数减少； （4 ）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显 改善。 目的 • 及时发现、控制SARS、人禽流感及其它传 染性呼吸道疾病疫情。 • 了解不明原因肺炎报告病例数的动态变化。 不明原因肺炎（Unexplained　 Pneumonia　UP） • 不是一个严谨的医学概念 • 对各医院收治的肺炎病例作回顾性研究可 发现，相当比例的肺炎患者可纳入UP诊断， • 部分病人最终痊愈，部分病人不治而亡， 另有部分病人引起可怕的疾病流行。 • 不明原因肺炎不等于传染病 包括UP在内的社区感染特点 • 半数以上的临床肺炎病原体不能明确。社区获得 性肺炎,病原体检出率仅为48.5% （刘又宁2005 ）。因此 仍有部分病例靠临床诊断性治疗推断病原体可能 • 抗生素耐药率上升。 • 非典型肺炎及阴性杆菌肺炎发病日益增加，传染 性强（1999，中华结核和呼吸杂志）。 • 免疫损害宿主增加。病毒、真菌、结核及混合感 染发病增加。 • 由此可见，UP的病因学极其复杂。除恶性传染病 外，UP还包括由常见病原体引起的临床症状不典 型的肺炎。 社区获得性肺炎病原体 • 肺炎链球菌、流感嗜血菌(Hi)、粘膜炎莫拉菌是引 发社区获得性肺炎（CAP）的典型病原体 • 肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌引起非典型肺 炎主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播，是 一种呼吸道急性传染病，在家庭和医院有聚集感 染现象,有比较强的传染力 • SARS流行及人禽流感疫情使我们对病毒性肺炎 日益重视 • 肺炎病原体日趋复杂化。混合性感染使临床表现 多样化，往往导致了初次治疗的失败；阴性杆菌 如肺炎克雷白、绿脓杆菌等在CAP中致病率增加； 真菌感染、抗酸杆菌感染亦可引起临床肺炎；非 感染因素如风湿性疾病亦可引起肺部损伤 认识“不明原因肺炎”必须先认识普通 肺炎 不明原因肺炎的鉴别诊断 不明原因肺炎诊断中注意的问题 • 流行病学史：特殊职业暴露（动物接触、病原学 研究）、传染或被传染、聚集性发病、特殊地域 • 症状：卡他症状、痰量及性状 • 体格检查：肺内罗音、皮疹、淋巴结 • WBC计数和分类 • 影象学特征：晕征、脓胸、脓肿 • 痰涂片：WBC种类、革兰氏染色、特殊病原染色 • 病情严重程度、进展速度、多脏器衰竭 • 抗生素疗效 • 确诊：呼吸道分泌物、血、肺组织病原学检查 不明原因肺炎的鉴别诊断 具有流感样症状的疾病 其它具有传染性的肺炎 人流感 炭疽 普通感冒 鼠疫 经典非典型肺炎 非感染性肺炎 军团病 急性间质性肺炎 衣原体肺炎