中枢神经抗感染治疗.ppt

中枢神经系统感染的抗菌治疗Antimicrobial Therapy in Central Nervous System Infections 王明贵 复旦大学华山医院抗生素研究所 中枢神经系统感染 脑膜炎 脑炎和脊髓炎 脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎 主要内容 细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis） 主要病原菌 治疗原则 各种细菌性脑膜炎的诊治 脑脓肿 (Brain Abscess) 脑膜炎的分类 按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性 按脑脊液性质分为 化脓性 原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和混合细菌性脑膜炎 继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金葡菌 浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑 出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆菌等引起 按病程分为急性(4周以内）、慢性(4周以上） 细菌性脑膜炎的流行病学 美国27个州1978～1981年发病率约为3/10万 美国多个州1986年发病率自1.9～4/10万，年发病5800－13000例 巴西1973～1982年4100例研究表明发病率为45.8/10万，病死率为33% 院内脑膜炎占总脑膜炎的比例：1962～70年为28％，1971～79年为45％，1980～88年为48％. 细菌性脑膜炎的发病率(例/10万) 院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌 细菌性脑膜炎的病原菌变迁(％) 细菌性脑膜炎的流行趋势 细菌性脑膜炎发病率1995年较1986年下降55％ 流感杆菌脑膜炎发病率下降了94％ 脑膜炎球菌脑膜炎下降了33％ B组链球菌脑膜炎下降了25％ 肺炎球菌脑膜炎增加了4％ 李斯特菌脑膜炎下降了5％ 细菌性脑膜炎平均发病年龄由1986年的15个月升至1995年的25岁 青霉素耐药肺炎球菌(PRSP)增多：21％为中度耐药，14％为高度耐药 年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌N Engl J Med 1997;337:970-6 院内细菌性脑膜炎的病原菌(%) 儿童院内脑膜炎的病原菌21st ICC P103 isolates=115 成人细菌性脑膜炎的危险因素N Engl J Med 1993,328:21-8 儿童院内脑膜炎的危险因素(n=101)21st ICC P103 神经外科手术（70.2%） 脑脊液旁路（42.9%） 应用广谱抗生素（64.1％） 中心静脉插管（94.5％） 低体重早产新生儿（32.8％） 全胃肠外营养（68.8％） 再发性脑膜炎的危险因素 常见：解剖学异常 脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶鞍综合征） 头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏） 乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀 神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂） 罕见 免疫球蛋白缺乏 无脾症 补体缺乏 成人再发性脑膜炎的病原菌 细菌性脑膜炎的诊断 流行病学资料：年龄、季节、伴发疾病、入侵途径 临床表现 发热：95％ 颈项强直：88％ 皮疹：11％（3/4为脑膜炎球菌感染） 局灶症状：28％ 抽搐24％ 脑脊液改变 病原学诊断 细菌侵入脑膜的途径 血行播散：发生于菌血症或败血症之后，其唯一或主要表现为脑膜炎 直接扩散 颅外向颅内 颅脑外伤、颅底骨折、颅骨骨髓炎 邻近感染灶直接侵犯，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等 脑内向脑膜：继发于脑结核瘤、脑脓肿 逆行播散：继发于海绵窦血栓性静脉炎 脑脊液通路：经过腰穿，直接接种病原菌 成人院外细菌性脑膜炎局灶表现 细菌性脑膜炎脑脊液典型表现 细菌性脑膜炎脑脊液表现（1） 细菌性脑膜炎脑脊液表现（2） 细菌性脑膜炎的治疗原则 尽快检出病原菌，并进行药敏试验，以选择适当抗菌药物 病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，尽快开始经验治疗 治疗原则 选用杀菌剂 细菌性脑膜炎为机体免疫功能不全部位发生的感染，脑脊液中通常缺乏特异抗体和补体，无有效吞噬作用，因此细菌繁殖极快 临床研究表明肺炎球菌脑膜炎和G-b脑膜炎应用抑菌剂效果甚差 动物试验表明只有应用杀菌剂清除脑脊液中的细菌，动物才能存活 治疗原则 选择易透过血脑屏障的药物 增加抗生素通透性及浓度的因素 血脑屏障通透性增加 抗生素的特性 分子小 蛋白结合率 生理pH时的离子化程度 高度脂溶性 减低抗菌作用的因素 脑脊液pH值低 蛋白结合率高 脑脊液温度高 抗生素透入脑脊液的情况 治疗原则 局部给药应尽量避免 许多抗菌药物能很好地透过血脑屏障，达有效浓度 仅适用于脑膜通透性较差的抗菌药物 局部给药包括鞘内给药及脑室内给药 给药不当可致惊厥、昏迷等严重不良反应