循环系统状况评估及症状护理.ppt

循环系统状况评估及常见症状体征护理 赵国凤 2013.02.21 护患沟通的类型： 语言性沟通：书面及口头语言沟通 非语言性沟通：仪容仪表、精神状态、身体姿势及步态、面部表情、目光的接触、手势、触摸 护患沟通途径 情感沟通：真诚态度、良好职业道德、尊重、同情、关心——建立良好沟通的前提 诊疗沟通：熟练的技术操作——形成顺畅的沟通交流渠道 语言沟通的技巧 使用礼貌性语言、安慰性语言、保护性语言、鼓励性语言、暗示性语言、指导性语言 注意：不能直呼床号、病人询问时不能说不知道、遇难办的事不说不行、病人有主诉时不能说没事不说试试看，要说我尽力、不说没有，没关系要说我们会及时观察、不说等一会，要说马上来、 “感冒”…… “感冒”…… 循环系统状况的评估 主诉——病人此次就医原因 您过去是否有心脏病，多少年了？ 您过去是否做过心脏外科手术？时间是什么时候？ 是否有医生告诉您患有以下疾病：心脏病、栓塞、高血压、糖尿病、关节炎…… 您是否有过外伤？部位？时间？ 您是否做过外科手术？部位？时间？ 您是否有过过敏经历？是什么？有什么表现？ 列出您目前服用药物的名称、剂量 家族史： 您的家人是否有以下疾病？如：心绞痛、糖尿病、高血压、高血脂、先心病…… 其他器官检查 皮肤和粘膜： 低心排血状态下，皮肤湿冷 高心排血状态或主动脉瓣关闭不全，皮肤温暖、红润 贫血-皮肤粘膜苍白；皮肤黏膜的颜色可以反映血氧饱和度，如皮肤发绀表明缺氧 皮肤黏膜还可以有结节和损伤，如风湿小结、结节性红斑 高胆固醇血症脂质沉积形成黄色瘤结节 皮肤出血点、蜘蛛痣等 其他器官检查 眼：眼结膜、眼底小动脉和微动脉检查、瞳孔（对光反射、辐辏反射、压眶反射） 颈部：有无异常颈动脉搏动、有无甲状腺肿大、肝颈静脉回流征阳性--体循环淤血、颈静脉怒张（取30度-45度半卧位时静脉充盈程度超过正常水平或立位及45度角以上坐位时，仍见静脉充盈） 其他器官检查 上肢：两侧肱动脉搏动是否一致，并与两侧股动 脉搏动进行比较 肺：有无胸腔积液、罗音和捻发音，尤其在肺 底，提示有肺静脉压力升高 背部：心脏杂音可在背部听得更清楚，如主动脉狭窄 腹部：肝脾肿大及压痛、充血性心力衰竭—腹部 及踝部凹陷性水肿；感染性心内膜炎可有肝脾肿 大和脾区摩擦音 下肢：股动脉搏动消失和两侧脉搏不相等提示动脉栓塞、 主动脉夹层；足背屈时腓肠肌出现疼痛和压痛（Homans 征)—静脉血栓形成 其他器官检查 呼吸： 咳嗽、咳痰：痰量、色，是否痰中带血 气促 夜间呼吸困难、端坐呼吸 呼吸时伴疼痛 喘息 心理社会评估 目的： 了解患者对周围环境及事物的反应以及患者的这些反应对其行为的影响 完整的心理社会评估是做好以患者和家人为中心进行护理的关键 人是生理-心理-社会的结合体 患者既是一个个体，又是社会人际网中的一分子 心理社会评估内容 患者对自我的感觉：在家庭中的地位、工作学校中的人际关系、社交活动等 活动：工作、娱乐休闲的分配；嗜好及其他放松方式；完成每日工作能力 文化或宗教活动 职业：过去的工作、目前工作、教育背景、对以往及现在工作满意度 心理社会评估内容 最近生活中的变化和应激：离婚、搬家、新工作、经济问题等 对应激的应对策略：可反映出心理状况 性格、行为、情绪变化：焦虑或紧张、恐惧、抑郁（失眠、哭泣、易激惹等）、使用药物或其他方法 习惯：咖啡、茶、饮酒、吸烟、药物依赖、其他（咬指甲、多食等） 经济状况：经济来源、收入水平等 心理社会评估方法 主动倾听 目光交流 合理使用会谈技巧向患者传递情感 避免个人的价值观对患者行为及经历的感知或偏见产生影响 护士良好的、精确地观察能力对评估也十分重要 Barry心理社会评估量表：健康概念-健康维持、营养-代谢、排泄、活动-锻炼、睡眠-休息、认知-感知、自我概念、角色-关系、性-生殖、压力-应对、价值-信仰等11各方面进行评估（戈登的11项功能性健康模式） 常见症状体征护理 常见症状体征 心源性呼吸困难 心源性呼吸困难是指由于各种心血管疾病引起病人呼吸时感到空气不足，呼吸费力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常 常见于左心衰竭，亦可见于右心衰竭、心包积液、心脏压塞 临床表现 劳力性呼吸困难：常为右心衰竭最早出现的症状 运动 回心血量 右心房压力 临床表现 夜间阵发性呼吸困难：病人在夜间已入睡后突然胸闷、气急而憋醒，被迫坐起，呼吸深快。轻者数分钟后症状逐渐缓解，重者伴有咳嗽、咯白色泡沫痰、气喘、发绀、肺部哮鸣音—心源性哮喘 发生机制：睡眠平卧时血液重新分配 肺血流量 ；横膈高位，肺活量减少；夜间迷走神经张力增加，小支气管收缩等。 临床表现 端坐呼吸:被迫采取高枕卧位、半卧位或坐位