大面积脑梗塞病人护理查房.pptx

危重病例讨论 基本资料 2016.11.9 9:00 姓名:黄世昌 性别: 男 年龄: 73岁 职业：退休。 病史自诉，家属补充，可靠。 主诉：发作性左侧肢体无力1小时余。 现病史:患者今早7点10分无明显诱因突起左侧肢体无力，不能正常行走及持物，伴不能言语，无明显头晕头痛，无恶心呕吐，无抽搐及意识障碍，无心悸、出汗等症，病后未行特殊处理，急入我院诊治，持续约1小时后症状完全恢复。经急诊科查头颅CT后以“脑血管意外”收住院。 既往史 病后患者精神差，未进食、睡眠一般，体力下降，体重无明显改变，大小便正常。 既往史：尿频尿痛2天，有膀胱囊肿病史1年。有高血压病史4年，最高血压达170/110mmHg。有肺心病史4年。否认糖尿病史，否认肝炎、结核等病史。否认食物、药物过敏史。 体格检查 T 36℃ R 16次/分 P 80次/分 Bp 170/100mmHg 唇无发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音。心界无扩大，心律整齐，未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性。双肾区无叩痛，双下肢无水肿。NE：神志清楚，精神一般，语言功能基本正常，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm,对光反射灵敏，双眼球活动正常，口角端正，伸舌居中，颈软。左上下肢肌力5级，右上下肢肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射等称正常，双侧巴氏征阴性。克氏征、布氏征阴性。感觉双侧对称、正常。 诊断 入院诊断、鉴别诊断及依据 1.短暂性脑缺血发作 2.高血压病3级极高危组，。 3.尿路感染 4.肺心病 辅助检查 .辅助检查：2016.11.9日入院急诊CT示:1.双侧基底节区及放射冠区多发腔隙性脑梗塞。2.脑萎缩。 血生化示：葡萄糖:6.24mmol/L，尿素:8.88mmol/L，肌酐:119.6μmol/L。查血常规示：白细胞:10.1×10^9/L，嗜中性粒细胞百分数:85.9%。查尿常规示:尿隐血:+1 查头颅MRI+DWI示：1.右侧大脑中动脉中远端闭塞，大脑中动脉分支减少，缺失2.右侧.枕叶、右侧顶叶急性脑梗死。3.双侧额叶、基底节、放射冠区多发腔隙性脑梗塞。4.脑萎缩、脑白质稀疏 查胸部X线示:1.结合病史考虑为慢性支气管炎、肺气肿。2.左下肺纤维化病灶 查心电图示：窦性心律。完全性右束支传导阻滞。房性早搏。 TCD示：双侧大脑中动脉血流速度左右不对称，左侧流速增快，双侧大脑前动脉血流速度左右不对称，左侧流速右侧，流速正常；双侧大脑后动脉血流速度左右对称，右侧流速减慢；双侧椎动脉血流速度左右对称，流速减慢；基地动脉血流速度减慢。 心脏、颈动脉及肾脏超声示:双侧颈动脉内中膜增厚并粥样斑块形成。前列腺增生；前列腺囊肿 双肾小结石 双肾集合系统分离 升主动脉增宽 左房扩大 室间隔增厚 主动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣少量反流 心功能减低。 病情变化 2016.11.10 08:00 患者神志清楚，未诉明显特殊不适，查体：T 36.2℃ R 18次/分 P 70次/分 B160/90mmHg 。左上肢肌力4+级，左下肢肌力约3级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4 2016.11.11 16:40 患者嗜睡，左侧肢体无力加重，查体：T 37.0℃，R18次/分，P96次/分，Bp 170/100mmHg，血氧饱和度97%。左上下肢肌力约3级级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。，患者有明确意识改变及左侧肢体无力加重，复查头颅CT明确；继续告病重、吸氧、心电监护等对症治疗。 2016.11.11 17:10 患者复查头颅CT示1.双侧基底节、放射冠区脑梗塞（梗塞面积较前增大）。2.脑萎缩。据病史，考虑为进展性脑梗塞。梗塞面积较大，予25%甘露醇脱水减轻脑水肿对症治疗 2016.11.12 10:00 患者神志呈嗜睡状，左侧肢体无力加重，左下肢肌力约3级，左上肢肌力约2级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常。治疗上今日加用甘露醇脱水，125ml,Q8h；继续给予抗血小板聚集、调脂等对症支持治疗。 2016.11.12 20:10 患者咳嗽频繁，有痰不易咳出，给予氨溴索15mg，Q8h，雾化吸入化痰，并加用甘草片止咳 2016.11.13 10:00 患者神志呈嗜睡状，左侧肢体无力加重，左侧肢体肌力约1级，右上肢肌力约5级，下肢肌力约4级；四肢肌张力正常，肢体无力加重考虑为进展型脑梗塞，患者饮水呛咳，今日行上胃管，