大面积脑梗塞护理查房.ppt

LOGO LOGO 干部内科 护理查房 大面积脑梗塞 目 录 一般病史 化验报告 检查报告 图例 病情进展及转归 相关知识 治疗 护理 问题 总结 Contents 2 病 史 韩建华 男 86岁 嗜睡状态 入院时呈浅昏迷状双侧瞳孔不等大，左2.5+,右3+ T38.7℃P;94 HR104次/分 R14次/分 BP145/77mmHg 4/13 9：45PM入院，以“大面积脑梗塞”收入我科。告病重 医生初步诊断为：大面积脑梗塞 头CT示“大面积脑梗塞” 辅助检查 右额颞叶软化灶 左额颞叶急性梗塞灶 双肺感染 ECG：左室肥大伴劳损 白细胞：13.5 中性粒细胞91.1 淋巴细胞：0.5 胸CT及ECG 血象 头MR 痰培养 1-3/11 5/11 10/11 找到革兰氏阳性球菌及阴杆少许 阳杆2+,阴球+，脓细胞大于25 阳球+，阴杆+，脓细胞 体温趋势图 病情进展及转归 11/11 28/10 10 AM 29/10 2AM 4/11 10AM 急性呼衰 行床边气管插管 血氧饱和度82% 面罩吸氧，告病危 气管切开 呼吸心跳停止抢救无效死亡 治 疗 诊 疗 计 划 脱水，护脑 改善循环 清除自由基 营养支持 营养心肌 及对症 抗炎 1 积极治疗原发病,迅速控制感染 2 脱水，护脑 控制感染 3 维护重要脏器的功能 治 疗 措 施 积极治疗原发病 降低颅内压 具体方案 其他治疗 营养支持 护脑,改善循环抗凝 抗炎 脱水降压 营养心肌及对症 白蛋白,COAA,脂肪乳及鼻饲饮食 脑蛋白及疏血通，拜阿司匹林 舒普深，美罗培兰，泰能 甘露醇 ，天晴甘安 速尿  +平喘 +化痰 肺功能恢复 鼻导管给氧 呼吸功能障碍 护 理 护 理 根据病情制定护理计划 及时准确有计划执行医嘱 严密观察病情变化 准确客观记录 护 理 措 施 病情观察 心理护理 特殊监测的护理 安全 护理 控制感染 及预防感染时的护理 气管插管的护理 各种管道的护理 （一）病情观察 1.体温 (高热的护理) 2. 脉搏 3. 呼吸 4. 血压 5. 心电监测 6. 意识 7. 尿 （二）心理护理 （三）特殊监测的护理 （四）安全护理 （五）气管插管的护理 （六）各种引流管的护理 （七）控制感染 1 正确的体位放置--半卧位 2 插管固定要牢固更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲 3 合理用氧---根据SPO２的指标，随时调整氧流量 4 保持呼吸道有效湿化 5 保证有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。 6控制医源性感染 人工鼻的应用 基本物理原理 患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在其内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体 人工鼻的优点： ①应用方便，无须特殊技术；②可避免湿化过度及不足的情况；③不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险；④有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；⑤死腔量少，不会增加无效通气。  护理诊断 一清理呼吸道无效：与肺部感染痰液粘稠 有关 1保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新鲜，洁净，注意通风，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。 2给予鼻饲流质饮食，多饮水，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏腊的修复，利于痰液的排出 3取平卧位，抬高床头15-30度，头偏向一侧防止误吸。 4给予雾化吸入及化痰药物治疗，稀释痰液以利痰液排出。 5必要时给予负压吸痰，每次吸引时间少于15秒，动作要迅速，轻柔，将不适感降至最低，在吸痰前，中，后适当提高吸入氧浓度，避免吸痰引起低氧血症，严格无菌操作，避免交叉感染. 护理诊断 二意识障碍:与脑梗塞所致大脑功能受损有关. 1取平卧头侧位或侧卧位，开放气道，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠，窒息，误吸。 2给予鼻饲流质饮食，保证足够的营养供给，喂食前后抬高床头防止食物反流。 3日常生活护理 4密切观察生命体征及意识瞳孔的变化，观察有无恶心，呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出入水