ACD2014枸橼酸抗凝—培训课件.pptVIP

* 监测频度 第一天：开始每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 第二天：每 6–8hr监测一次 * 枸橼酸输注速度调整 滤器后离子钙 （体外） 枸橼酸输注速度调整 0.2mmol/L ↓5ml/Hr 0.20 – 0.40 mmol/L 不变 0.41 – 0.50 mmol/L ↑5ml/Hr 0.50 mmol/L ↑10ml/Hr * 钙输注速度调整 外周离子钙 （体内） CaCl速度调整 Ca-GS速度调整 1.45 mmol/L ↓2ml/Hr ↓6.1ml/Hr 1.21 – 1.45 mmol/L ↓1ml/Hr ↓3.1ml/Hr 1.0– 1.2mmol/L 不变 不变 0.9-1.0mmol/L ↑1ml/Hr ↑3.1ml/Hr 0.9mmol/L 1mg/L推注，↑2ml/Hr 3.1ml/kg推注，↑6.1ml/Hr * 速度与剂量（方案2） 设置血流量（ml／min） 初始ACD速度(ml/hr) ，设置为1.5 倍血流量（不考虑min和hr的换算） CaCl (20mg/ml)速度，设置为ACD的10％ * 举例说明（方案2） 血流速度 150ml/min 初始ACD速度 ＝200＊1.5＝225 CaCl速度=225*10%=22.5 ml/hr * 局部枸橼酸抗凝的问题 过程相对繁琐 需要一定经验 商品化的药品 不适于肝功能障碍 * 局部枸橼酸抗凝的问题 肝功能障碍 碱负荷过多 代谢性碱中毒 置换液Na+正常（e.g 140mmol/L） 高钠血症 没有补充足够Ca++ 最危险 低钙血症 罕见，见于严重肝衰 Ca-Ci复合物积聚 高钙血症 Na3Citrate + 3H2CO3 Citric Acid + 3NaHCO3 3H2CO3 + H2O + 3NaHCO3 4H2O + 6CO2 * 技术要点 CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙 离子钙1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca 选用前稀释 置换液中不加钙 枸橼酸浓度（4％） * 技术要点 肝功能障碍是禁忌证 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置 ACD-A 及钙 * 技术要点 适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负荷 调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生 管路和滤器的更换 * 其他方案 后稀释方案 含钙置换液方案 * 小结 枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT 需要补充钙 血流量变化?调整枸橼酸剂量?调整补钙量 * 小结 ↓护理工作量 ↓CRRT医疗费用 需要根据情况制定各医疗单位的常规 * 谢 谢 CRRT的枸橼酸抗凝ACD anticoagulation in CRRT 2013年6月 山东 * 抗凝的原则 以最低剂量的抗凝剂，达到所需抗凝效果，从而保证CRRT的正常运行 不影响生物膜相容性 减少出血等并发症 * 好的抗凝剂 有商业 化成品 价格低廉 并发症少 简单可靠 的监测 成熟可行的方案 半衰期短 有拮抗剂 * KDIGO关于抗凝的推荐意见 5.3.2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议 5.3.2.1 对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 5.3.2.2 对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B） 5.3.2.3 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施 5.3.3 对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝措施 5.3.3.1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施（2C） 5.3.3.2 对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化 Kidney International 2012; 2(Suppl): 1????? * 局部枸橼酸抗凝 用于CRRT抗凝已有20余年历史 通过螯合血中的钙离子达到抗凝作用 适于有出血风险或HIT的患者 较好保证滤器和管路寿命 Kidney Int 1990; 38:976–981. * 枸橼酸抗凝原理 螯合离子钙 过程可逆 * ?heparin Kidney International?(1999)?56, 1578–1583 ?(A) Overview showing a dense fib