口腔运动和感觉评估表.doc

口腔运动及感觉评估表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 患者姓名 性别 住院号 年龄 　　岁（出生：　　年　月　日） 临床诊断 病史： 理学检查 评估日期： 家庭住址 电话： 病史： 项目 唇 唇外貌： 唇裂 □无 □有 □单边（左 右）□双边 □已修 □未修 唇力量：□唇松弛 □唇紧张 □流口水 □翘唇吹气 □翘唇不吹气 □不翘唇 □合唇腮鼓气□腮不鼓气 □不合唇 □咧嘴笑 □笑不咧嘴 □不会笑 舌 前后伸舌□过嘴唇 □到嘴角 □牙齿内 两边伸舌□舌尖到嘴角□舌体到嘴角 □舌中线到嘴角的一半 □口内到大牙 向上伸舌□上唇中 □上唇一半 □上唇两角 向上卷舌□上牙齿 □软腭 □硬腭 舌体 □松弛扁平 □硬厚 □运动灵活 舌系带 □正常 □紧 牙齿 前面咬合□对齐 □前后错位 □左右错位 旁边咬合□对齐 □前后错位 □左右错位 缺牙齿 □没有 □有：位置 口腔内 硬腭：□硬腭裂 □已修 □硬腭小孔 □已修 软腭：□软腭裂 □已修 悬垂体：□裂 □体小 □体大 □提升有力 呼吸 说话时呼吸 □换气 □没有分别 禁止呼吸过程 □短促 □呼与吸比过大 咬字（见说话能力评估） 构音器官:□口腔共鸣 □鼻腔共鸣 □没有共鸣 □舌不到位 □舌错位 发音：□发音流畅 □发音短促 □没有声音 音量：□大 □可控制 □小 音调: □可变化 □怪调 模仿声音: □全模仿 □部分模仿 □没有模仿 触觉 口周及面部：□渴望 □拒绝 □变化 牙床及狭部：□渴望 □拒绝 □变化 舌体： □渴望 □拒绝 □变化 软腭及硬腭：□渴望 □拒绝 □变化 压力觉： □渴望 □拒绝 □变化 口腔及面部:□渴望 □拒绝 □变化 口腔内： □渴望 □拒绝 □变化 舌体： □渴望 □拒绝 □变化 温度觉： 口周及面部：□温热 □凉的 □冻的 口腔内： □温热 □凉的 □冻的 味觉： □甜 □酸 □苦 □辣 □咸 特殊味觉： 评估记录： 第1页  口腔运动及感觉评估表 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 评估日期： 赣州市妇幼保健院 第1页