SUP的药物治疗刘明华.pptVIP

西南医院急救部 刘明华 病例 36岁，男性，既往无严重疾病史和住院、手术史，有长期吸烟和饮酒史 数日前左膝关节受伤；因膝关节肿胀、疼痛加重，并出现高热、乏力、嗜睡入院 入院时：高热、低血压、心动过速、精神错乱；左腿和膝关节红、肿、热、痛；全血细胞计数正常，但HCO3- 14meq/L、Cr 6.5mg/dL，肝脏指标轻度升高，凝血功能正常 因“脓毒性休克、急性肾功能衰竭”，入ICU 病例 积极容量复苏、血管升压药、抗生素(万古+头孢吡肟);血培养阳性(链球菌) 24h后左股、腹股沟极度肿胀?“坏死性筋膜炎” ?清创 清创术后： 机械通气，2天后拔除气管插管；ARF?CRRT；法莫替丁(20mg iv bid) 1天后开始经鼻胃管进食，但出现腹胀、胃潴留；5天后停止血管升压药，血流动力稳定 1-7天Hb 15g/dL?10g/dL；第8天鼻胃管鲜红色血液+黑便；给予输血2U，静脉奥美拉唑(80mg+8mg/h) 病例 消化科会诊： 体检：BP 128/70 mmHg，HR 126bpm，R 16bpm，T 37?C；病人清醒；皮肤无黄疸，无肝掌、蜘蛛痣；双肺散在干罗音；循环高动力状态；腹部无压痛、肿块；肝脾无肿大；直肠指诊无肿块、触痛，指套表面有黑便 实验室检查：Hb 8g/dL，PLT 185 x 109/L，BUN 106 mg/dL，Cr 8 mg/dL，ALB 19 g/L，TB 3 mg/dL，DB 2 mg/dL，ALP 156 U/L，ALT 90 U/L，AST 172 U/L，INR 1.7 病例 上消化道内镜检查： 食道正常 胃食道交界以远胃小弯侧2cm直径出血性溃疡，胃体部散在分布6个溃疡 幽门和十二指肠正常 出血性溃疡内镜治疗：肾上腺素注射+双极电灼 胃食道交界以远胃小弯侧出血性溃疡 胃体部散在分布的溃疡 出血性溃疡处肾上腺素注射 病例 止血成功 持续静脉输注奥美拉唑3天+口服奥美拉唑 bid；病人未再发生明显的胃肠道出血，输血2U 10余天后病人从ICU转回病房 1月后肾功能恢复正常，伤口愈合，病人出院 ICU病人应激性溃疡的发生情况 入ICU的24h内，内镜下上消化道粘膜损害的发生率为75%~100% 显性消化道出血(咖啡样胃液、呕血或黑便)的发生率为6% 严重上消化道出血(有血流动力波动，需要输血或手术)的发生率为2%~6% 严重上消化道出血与ICU停留时间和死亡率 1666例机械通气48h的ICU危重病人 并发严重上消化道出血的重症病人 死亡率更高(45.8% vs. 20.9%, P0.0001) ICU停留时间更长(26天 vs. 8天, P0.0001) 上消化道出血降低ICU病人存活率 上消化道出血病人的处理 初始评估和复苏 危险程度评估 内镜检查 内镜止血治疗 药物抑酸治疗 上消化道出血病人的初始评估和复苏 呕血、黑便、血性胃管吸出物?上消化道出血 病史、临床表现、化验?出血病因 血压、心率、伴随症状、血色素?出血量 补充血容量，稳定血压?进一步诊断、治疗 必要时放置胃管?判断预后 上消化道出血病人的处理 初始评估和复苏 危险程度评估 内镜检查 内镜止血治疗 药物抑酸治疗 上消化道出血病人的危险程度分级 80%的上消化道出血可自行终止 20%的上消化道出血持续存在或反复出血 危险程度分级：筛选高危病人?下一步处理 持续或反复出血的危险因素(1) 持续或反复出血的危险因素(2) 病人死亡的危险因素 Rockall再出血和死亡危险评分系统 内镜检查前的Rockall评分与死亡风险 上消化道出血病人的处理 初始评估和复苏 危险程度评估 内镜检查 内镜止血治疗 药物抑酸治疗 上消化道出血病人的诊断性内镜检查 早期(?24h)内镜检查?危险程度分级 低危病人(溃疡底部清洁/无凸起色素斑)?早期出院 高危病人(溃疡底部凝块/血管显露/活动性出血) ?内镜止血治疗 内镜检查后的Rockall评分与死亡/再出血风险 上消化道出血病人的处理 初始评估和复苏 危险程度评估 内镜检查 内镜止血治疗 药物抑酸治疗 早期内镜检查/治疗能否改善非静脉曲张性上消化道出血病人的预后 系统回顾，23项研究 早期内镜检查/治疗：减少输血量、缩短住院时间、降低医疗费用 上消化道出血病人的处理 初始评估和复苏 危险程度评估 内镜检查 内镜止血治疗 药物抑酸治疗 上消化道出血病人的抑酸治疗 胃酸的存在导致 降低血小板聚集，甚至解聚 激活胃蛋白酶，继而导致血凝块溶解 纤溶活性增强 提高胃液pH至6-6.5 促进血小板聚集 促进纤维蛋白凝块形成 避免血凝块过早溶解 pH对血小板聚集的影响 各种胃液与酸对血浆纤维蛋白溶解的影响 临床常用抑酸药物 静脉H2RA对溃疡再出血率、手术率和死亡率的影响 Meta分析 静脉H2R