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病 案 讨 论 四川大学华西医院麻醉科 陈果 病案讨论一 患者女，65岁，体重60kg,因“双目失明1+年”入院。诊断为：鞍区占位病变，梗阻性脑积水。5年前行青光眼手术，家族史无特殊。PE：（-）。 拟行“经蝶鞍区占位病变切除术” 问题： 1、对鞍区占位病人术前应关注哪些方面？ 激素水平：因垂体瘤可使垂体功能亢进或功能受抑制。垂体功能低下的病人，术前及术中应给予肾上腺皮质激素，其对麻醉药耐量相对降低，应适当控制麻醉深度。 气道评估：功能亢进者多伴有肢端肥大、舌体肥大、下颌突出，此种病人气管内插管可能有困难。应该做好困难插管的准备。 神经系统检查：病人神志、肢体活动度、瞳孔对光反射、有无视神经乳头水肿等。以判断ICP升高情况，以便作出相应处理。 头颅CT: 1、鞍区及鞍上占位病变，考虑为垂体瘤，累及双侧海绵窦及双侧颈内动脉，视交叉明显受压推移，伴梗阻性脑积水。 2、双侧侧脑室旁异常信号，考虑为脑脊液渗出，不排除间质性脑水肿。 实验室检查： T3:0.82↓,FT3:2.35↓,FT4:8.46↓, PTH:8.10↑，TSH稍高 , Na：133.4↓，K:3.20↓,Cl：96.1↓，Ca:2.06↓，余正常 辅助检查：ECG:左前分支阻滞，T波改变。 问题： 2、针对此患者存在哪些方面的问题,怎样预防? 垂体性甲减：TSH ↓，继发性甲减 临床表现：成年性甲减，呆小病 成年性甲减：畏寒、少汗 精神系统，心血管，消化系统，肌肉与关节 呆小病：智力发育迟缓 Na、K、Cl稍低 术前暂无特殊处理。 术中慎用导致血钾降低的药物：NaHCO3、胰岛素、 r-OH、N2O 及时血气分析。 左前分支阻滞: 心脏的左前分支是心脏传导系统中位于希氏束分支以下叫左束支的一个小分支。由于它比较细长，只接受左冠动脉前降支的供血，故比较容易受损。 左前分支阻滞是心室内传导阻滞的一种表现类型，引起它的病因较多，如冠心病、高血压病、老年人传导系统的硬化，以及弥漫性心肌病变等等。 不伴有器质性心脏病的左前分支阻滞预后良好 术前无特殊处理，术中密切观察心电图变化，维持循环稳定。 入室时病人反应稍迟钝，常规监测，血压155/98mmHg，心率58次/分，吸空气SpO295%。 9：00 诱导用咪唑安定2mg，芬太尼0.2mg,异丙酚50mg,仙林6mg,随后插入7.5加强气管导管，机控呼吸。麻醉维持七氟醚1~2%，异丙酚4~7mg/kg.h，雷米芬太尼0.1ug/kg.min。 10：00 手术开始，加芬太尼0.15mg. 11：15 停用七氟醚 12：00 停用静脉用药。手术及麻醉结束。手术时间2小时，麻醉时间3小时。 问题： 3．30分钟后呼吸及意识均未恢复,原因?鉴别诊断?处理措施? 定义：全麻再停止给药60~90min后，神智仍然不十分清晰，可认为全麻后苏醒延迟。 常见原因： （一）药物作用延长 剂量过大，增加中枢对药物的敏感性，高龄，生物学差异; 代谢效应，药物-蛋白结合的降低，麻醉药消除排出的延迟，麻醉药的再分布 （二） 代谢性疾病 肝、肾、内分泌和神经系统疾患 低氧血症和高碳酸血症 酸中毒 低血糖血症 血高渗综合征 电解质失衡和水中毒 低温和高热 神经毒性药物 （三）中枢神经系统的损伤 脑缺血 颅内出血 脑栓塞（空气、钙、纤维或脂肪） 低氧症和脑水肿 全麻后苏醒延迟 12:50 血糖：8.9umol/l, 电解质无异常。 纳洛酮0.05mg，潮气量120~200ml，RR：12bpm，BP:160/108mmhg，HR：65bpm托下颌，吸口腔有吞咽动作，有呛咳，呼之有皱眉动作。不刺激无反应。 13：00 佩尔0.3mg，潮气量200~300ml，RR：16bpm, BP:140/85mmhg，脱氧10min，SpO2：96~98% 13：20 自主呼吸频率20次/分,