持续血液净化的原理和临床应用包括置换液—培训课件.ppt

BNC Yu Haiying BNC Yu Haiying C BNC Yu Haiying * 连续性治疗适应征 (SCUF/CVVH/CVVHD/CVVHFD) 容量负荷过多：急性肺水肿、 急性肾衰、心脏外科手术后、 急性心肌梗塞、败血症、 对利尿剂无效、应用正性肌力药物后仍无尿,少尿患者而又需大量补液时,全静脉营养、各种药物治疗。 清除溶质 :急性肾衰伴有心血管功能衰竭、 急性肾衰合并脑水肿、 急性肾衰伴 有高分解代谢。 急性肾衰有合并症 酸碱和电解质紊乱:代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症、 高钠血症 非肾脏疾病: 全身炎症反应综合症(SIRS) 、 多器官功能障碍综合症(MODS) 、 急性呼吸窘迫综合症(ARDS) 、 挤压综合症、 乳酸酸中毒、 急性坏死性胰腺炎、 心肺旁路、 肝性脑病、药物或毒物中毒 连续性静静脉血液滤过 超滤率10ml/min(15L/天) 需要血泵 50ml/min 需要置换液 连续性静静脉血液透析 血浆置换模式 血浆治疗适应征 (PEX/PAP) 重症肝疾病：重症肝炎、严重肝坏死、术后肝衰竭、急性肝衰、原发性肝硬化。 胶原病，自身免疫疾病：血小板减少性紫癫、多发性硬化、原发性巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、红斑狼疮，恶性风湿关节炎、重症肌无力、格林－巴利综合症、皮肤肌炎。 肾脏疾病：局灶性肾小球硬化、溶血性尿毒症综合症、肾移植。 其他：家族性高脂血症、闭塞性动脉硬化症、药物中毒。 CRRT在众多的危重病症的救治中能起到 以下的作用 维持机体血流动力学状态的稳定； 有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的 紊乱； 及时清除机体代谢产物； 不断清除炎性介质； 代谢控制好，还能给予足够的营养支持。 CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助 于提高患者的生存机会。 血管通路的建立 直接动、静脉血管穿刺 中心静脉置管：单针双腔管 血管通路的建立 中心静脉置管的部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 抗凝剂的使用 应用目标 保证净化治疗正常进行 避免出血的并发症 最小剂量 前置换 后置换 治疗参数的设置和调整 置换液输入途径 后置换：效率高，但较前置换易发生凝血， 堵塞滤器。 前置换：效率较后置换低，不易发生凝血 治疗参数的设置和调整 血流量 从体内引血的速度。对血流动力学的影 响大，应根据病人的具体情况进行调节。 血流量在一定程度上决定置换量。 100-200ml/min 治疗参数的设置和调整 置换液量 置换液进入体内的速度。是持续性血液 净化的治疗剂量。决定患者体内毒性物质 的清除。决定治疗的效果。根据血流量和 治疗的需要来决定。 治疗参数的设置和调整 超滤量 清除体内液体的速度。根据患者液体平 衡情况、当日所需治疗的液体和预计的尿 量来决定。 置换液的配置 置换液中应有的溶质成分，包括葡萄糖、 钠、钾、钙、镁、碳酸氢等 原则上根据细胞外液的成分来配置。 根据病人具体情况加以调整。 　 实际用量 分子量 Na Cl Mg HCO3 Ca K 糖 生理盐水 2750.00 58.50 104.77 104.77 50%葡萄糖 15.00 180.00 10.32 25%硫酸镁 3.00 120.00 1.55 10%葡萄糖酸钙 30.00 430.00 1.73 注射用水 1000.00 0.00 10%氯化钾 10.00 74.50 3.32 3.32 5%碳酸氢钠 230.00 84.00 33.90 33.90 浓度 　 138.68 108.10 1.55 33.90 1.73 3.32 10.32 总量 4038 注：5%碳酸氢钠不直接加入三升袋中，按每千毫升三升袋中置换液每小时 输入60.4毫升的比例从静脉壶入。 置换液的配置 置换液的配置 置换液的配置 置换液离子浓度的计算 Na+浓度（mmol/L）={0.9%NaCl(L)ⅹ154+5%NaHCO3(L) ⅹ595}/总体积(L) NaHCO–浓度（mmol/L）=5%NaHCO3(L) ⅹ595/总体积(L) 置换液离子浓度的计算 K+浓度（mmol/L） =10%KCl(ml) ⅹ1.342/总体积(L) 葡萄糖浓度（mmol/L）=5%GS(L)ⅹ277.8/总体积(L) 治疗过程中的监测 心率 血压 酸碱、电解质：较易发生紊乱，须密切监测 凝血功能 治疗过程中的监测 PA（动脉压） PV（静脉压） PBE（滤前压） PD1（补液压） PD2（超滤压） TMP（跨膜压） 跨膜压（TMP)不能直接测出，是计算出 的TMP＝1/2(PBE+PV)-P