二尖瓣狭窄的诊断和治疗—培训课件.pptVIP

二尖瓣狭窄的诊断和治疗 目标 了解二尖瓣狭窄的定义 掌握二尖瓣狭窄的病理解剖和病理生理 掌握二尖瓣狭窄的症状和体征 熟悉二尖瓣狭窄的诊断 熟悉二尖瓣狭窄的治疗方法 一、概述 心脏瓣膜病：是由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天性畸形、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。其中，二尖瓣最常受累。 风湿性心脏瓣膜病：是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。 定义 正常成人二尖瓣口面积为4.0～6.0cm2，当二尖瓣口的面积因某种原因变小时(当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响)，称为二尖瓣狭窄。约25％的病人为单纯二尖瓣狭窄，约40％的病人合并二尖瓣关闭不全。 狭窄程度 　正常 轻　　　 中　　　 重　　 瓣口面积(cm2) 4～6　 2～1.5 1～1.5 ＜1.0 病因 （1）二尖瓣狭窄最常见的原因是风湿热。急性风湿热后，至少需2年始形成明显狭窄。 （2） 约半数病人没有急性风湿热史，但有反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史。 瓣膜交界处粘连、融合、增厚 瓣口狭窄 左房代偿期 左房失代偿期 右心受累期 左房扩大肥厚 左心房压 肺循环淤血 右心室肥厚扩大 右心室衰竭 病理解剖与病理生理 症状 无症状或仅有轻微症状 Title in here 食欲不振、腹胀、恶心、呕吐 呼吸困难 咳嗽 咯血 代偿期 左心衰症状 右心衰症状 不断进展的 体征 望诊：二尖瓣面容。双颧绀红。 触诊：心尖部触及舒张期震颤 叩诊：正常 听诊：心尖部可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂（肺动脉 高压时） 并发症 并发症 房颤：早期并发症。阵发性→慢性房颤 心力衰竭：晚期常见并发症及主要死亡原因 急性肺水肿：重度二尖瓣狭窄的严重并发症 栓塞：脑动脉栓塞最常见 肺部感染：诱发或加重心衰 感染性心内膜炎 实验室及其他检查 X线检查：轻度正常，中、重度时，心影呈梨形 心电图：左心房扩大，可出现“二尖瓣型P波” P波宽度0.12s。 左房 M型超声心动图：二尖瓣前叶活动曲线EF斜率降低，活动双峰消失，形成城墙样改变。 二、诊断 心尖部有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左房扩大，一般可确诊，超声心动图可确诊。 三、治疗 内科过渡治疗 强心利尿改善心功能，纠正心衰 预防风湿热复发和感染性心内膜炎 苄星青霉素，120万U，肌注1次/月 对症治疗（房颤、急性肺水肿、心衰等） 介入和外科治疗 经皮球囊二尖瓣成形术（主要治疗方法） 人工瓣膜置换术 PBMV定义 1经皮二尖瓣球囊成形术( PBMV) 是经外周静脉穿刺插管，通过房间隔，将球囊送入二尖瓣口进行扩张，达到减少左心房血流阻力的目的。 2由Inoue等1984年首先提出，随着技术和设备不断进步，因其良好的安全性有效性，即短期、中长期治疗效果好的优势,逐渐取代外科闭式或直视式二尖瓣分离术，成为二尖瓣狭窄的主要治疗措施之一。 方法 常规经股静脉穿刺后导管到达右心房，穿刺房间隔，扩张球囊经导管进入左心房左心室，确定球囊位置后，用稀释造影剂快速充盈球囊，扩张二尖瓣口[1] 。 适应症与禁忌症 适应症[1] 有症状的中度至重度二尖瓣狭窄 心功能2～3级，瓣膜条件好，且没有禁忌证的患者推荐首选PMBV治疗。 禁忌症 左心房血栓 严重的二尖瓣关闭不全（≥3/4级） 严重或前后联合部钙化、无联合部融合、合并严重的主动脉瓣或三尖瓣疾病、合并冠心病需旁路移植手术者 心脏瓣膜置换术 定义：是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣。 方法[2] 手术在全麻中度低温体外循环下进行，胸骨正中切口，悬吊心包后，充分止血，肝素化3 mg/kg。 常规建立体外循环，心肌保护采用晶体冷停跳液，心肌表面放冰屑。二尖瓣置换多采用右房、房间隔切开路径，沿瓣环自9、12、3点处，作3条牵引线，再从6点作1针用2-0Prolene线双头针带垫片，穿上人工瓣，连续缝合。术中注意二尖瓣前后交界进针深度，以免损伤冠脉回旋支、主动脉瓣的左冠瓣及无冠瓣。 根据二尖瓣及其瓣下结构是否存在增厚钙化和粘连决定是否保留部分或全部瓣膜装置。 适应症 人工瓣膜置换术适用于瓣膜严重损坏或( 和) 伴有中等度以上二尖瓣关闭不全的病例，可解除异常的血流动力学，改善心功能 。 比较 生物瓣膜[3] 机械瓣膜[4] 优点 生物瓣中心血流，具有良好的血流动力学特性；血栓发生率低，不必终身抗凝； 机械瓣具有较高的耐力和持久性等特性，临床应用广泛； 缺点 使用寿命短、容易