咯血临床思维—培训课件.ppt

五、胸部Ｘ线检查 　胸部Ｘ线片应作为常规检查项目。 　沿支气管分布的卷发状阴影，多提示支气管扩张；液平多见于肺脓肿；实质性病灶多考虑肺部肿瘤。 六、胸部ＣＴ检查 　胸部ＣＴ在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面有其独特的优势。 　在评价稳定期支气管扩张患者方面，胸部ＣＴ已基本取代了支气管造影。 七、支气管镜检查 　对大咯血病因诊断不清，或经内科保守治疗止血效果不佳者，目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查，其依据是： （１）.早期施行支气管镜检查可准确地确定出血部位； （２）.可显著提高咯血病因诊断的正确率； （３）.为治疗方法的选择和实施提供依据 （如外科手术、支气管动脉栓塞术等） 　（４）.可直接对出血部位进行局部止血。 八、支气管造影 　目前支气管造影主要用于：１、为证实局限性支气管扩张（包括隔离肺叶）的存在；２、为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张患者存在更广泛的病变。 九、选择性支气管动脉造影 　咯血绝大部分来自支气管动脉系统，选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位，同时还能发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环－肺循环交通支的存在，从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据。 十、肺动脉造影 　对空洞型肺结核、肺脓肿疾患所引起的顽固性大咯血，以及怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形存在者，应在作选择性支气管动脉造影的同时，增加肺动脉造影。 十一、核素扫描 　出血停止后行通气／灌注扫描有助于肺栓塞的诊断。 　总之，在咯血急诊程序中最为关键的是病因和定位检查。只有明确了病因和正确的定位，才能为急救和治疗提供基础和保障。 咯血救治程序 （一）急救原则 咯血的急诊处理应着重及时止血和维持呼吸道通畅，防止窒息、病因治疗。 （二 ）一般处理 1、卧床休息、对症处理。大咯血者应绝对卧床休息。 2、镇静：对精神紧张、恐惧不安者，可用安定10毫克、鲁米那0.1克肌注。 3、镇咳：一般不用，但是剧咳者可给予咳必清25~30毫克3次/日，或可待因15~30毫克3次/日，特别是年老体弱者肺功能不全者。禁用吗啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤积气道内，引起窒息及继发感染。 4、严密观察与护理：注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压，定期记录咯血量。 （三）、止血治疗 1、药物治疗： （1）、垂体后叶素：收缩肺小动脉，血流量下降，利于肺血管破裂处血痂形成。 （2）、普鲁卡因：是扩张外周血管而止血。 （3）、酚妥拉明：是降低外周血管的压力而降低肺循环的压力。 （4）、纠正凝血障碍药物：是抑制纤维蛋白的溶解，达到止血的作用。如：EACA、PAMBA。 （5）、鱼精蛋白：是肝素拮抗剂，它使肝素迅速失效，达到凝血的作用。 （6）其他：维生素K1、止血敏、云南白药、糖皮质激素、10%高渗盐水。 2、经支气管局部止血 （1）、冷盐水灌洗，或加入肾上腺素 （2）、气囊导管止血 （3）、局部给药 （4）、激光冷冻止血 3、支气管动脉栓塞 4、人工气腹 5、手术治疗 6、原发病的治疗 （四）、并发症的处理 1、窒息：若患者突然出现呼吸困难、发绀、面色苍白、烦躁、四肢厥冷等症状。窒息抢救的重点是保持呼吸道通畅及纠正缺氧。 （1）、体位引流 （2）、清除积血 （3）、高浓度吸氧 （4）、止血补充血容量 （5）、必要时气管插管及机械通气 2、出血性休克 补充血容量 3、肺不张及肺炎 （1）、鼓励患者咳嗽 （2）、体位引流 （3）、停用镇静镇咳剂 （4）、应用祛痰药、解痉剂、雾化吸入及应用抗生素 （5）、纤支镜吸出血块 　　　　　　谢谢大家！ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 咯血的鉴别诊断和临床思维 杨 华 咯 血 定义：喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。 临床分类： 小量咯血：＜100ml/24h， 中量咯血100 —500ml/24h 大量咯血＞600ml/24h或100—600ml/次 致死性咯血：死亡前的最后一次咯血。 鉴别诊断 咯 血 呕 血 病史 肺结核、支扩、肺癌 消化道溃疡、胃癌、肝硬化 症状 喉痒、胸闷