关于抗菌药物的合理应用原则张石革—培训课件.ppt

* * 抗菌药临床应用若干问题 5.出其不意，应用冷门药如磺胺、氯霉素、磷霉素;加快研制新型抗菌药物速度；如链阳霉素、四环素衍生物、双重作用头孢菌素、新糖肽类(达比万星/达托霉素)、环脂肽类、大环内脂类、抗体片段等。研发细菌基因组，高通量筛选技术，组合化学技术。 6.研制一氧化氮合酶抑制剂：抑制一氧化氮的合成，从而削弱细菌的耐药性。 7.严格执行消毒隔离制度，减少侵袭性操作，减少医源性和院内感染几率。加强抗菌药物的科学管理！ Boucher HW，Talbo GH，Bradley JS，et al.Bad bugs，no drugs：n ESKAPE An update from the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Ifect Dis，2009，48(1)：1-12 * * 抗菌药临床应用若干问题 三、抗菌药物浓度和时间类型与给药时间 抗菌药物的评价,药效学指标(PD)是最低抑菌浓度(MIC)、抗生素后效应(PAE)；药动学指标(PK)是药-时曲线下面积(AUC)、峰浓度(Cmax)、血浆半衰期(t1/2)、作用时间(T)。PK/PD旨在研究抗菌药物的给药剂量相关的时间－效应过程，即阐明抗菌活性与血浆浓度或作用时间的相关性。 　１.浓度依赖型：①抗菌活性与浓度密切相关，浓度越高抗菌活性越强，而与细菌接触时间关系不密切;②具首剂接触作用(FEE);③有较长的PAE;④提高峰浓度可提高疗效。药物有氨基糖苷类、氟喹诺酮类、泰利霉素、两性霉素Ｂ、甲硝唑、替硝唑等。 　 抗菌药临床应用若干问题 1.氨基糖苷类-浓度依赖型抗生素 (1)集中一日剂量1次给药，利于Cmax/MIC8～12倍; (2)提高血浆峰浓度;不必顾虑与细菌接触时间; (3)1次给药耳、肾毒性≤多次给药，一次给药消除加快，dC/dt=－kC，多次给药在体内积累多。 异帕米星一日1次给药可减少耳、肾毒性，与一日2次或阿米卡星一日2次给药相比，异帕米星的耳、肾毒性较低，血肌酐增高和肾损伤百分比均低。 (4)通道关闭：首剂给药后阴性菌可产生适应性耐药，第1次给药后6～16h耐药性最高，24h敏感性又恢复，在第２次给药时不仅杀菌作用弱，且增加耐药。 基于上述结论：氨基糖苷类的给药应每日１次，不应多次！ Craig WA. J Antimicrob Chemother,1993 ,31 (Suppl D):149. * * 抗菌药临床应用若干问题 1.氨基糖苷类-浓度依赖型抗生素 一项对肾皮质细胞损伤和凋亡的研究显示，异帕米星的毒性较其他氨基糖苷类低。必威体育精装版研究表明，氨基糖苷类的肾毒性与每日给药时间与次数也密切相关，当每日1次、于下午1:30给药时，肾毒性发病率最低。主要机制是肾脏肾小管细胞摄取氨基糖苷类的药动学呈非线性和饱和性以及昼夜节律性。应尽量避免午夜～凌晨期间给药。 El Mouedden M, Laurent G, Mingeot-Leclercq MP, et al. Evaluation index of antibiotic(PD/PK)[J].Antimicrob Agents Chemother, 2000,44(3):665. Ougier F, Claude D, Maurin M, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2003;47(3):1 010. * * 抗菌药临床应用若干问题 2.短效β-内酰胺类-时间依赖型抗生素 时间依赖型：①血浆半衰期短(4h内)；②抗菌活性与接触细菌时间密切相关，时间越长活性越大；③与血浆峰浓度关系较小，仅高于MIC的40% ；④几无PAE和首剂接触作用;⑤对繁殖期细菌作用明显，对静止期细菌影响小，即“繁殖期快速杀菌剂”。此外，在高渗环境中，细菌细胞壁损伤但仍继续生存，无致病力，停药后可迅速修补与合成胞壁，恢复致病力。 包括青霉素类、短效的头孢菌素、氨曲南、短效大环内酯类、万古霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、氟胞嘧啶。 * * 抗菌药临床应用若干问题 2.短效β-内酰胺类-时间依赖型抗生素 (1)血浆峰浓度不宜过高，当血浆浓度低于MIC时，细菌很快生长，达到MIC时增加浓度并非增加疗效； (2)延长高于MIC的持续时间，高于MIC40%时的疗效最佳。需维持一定时间的血浆浓度，才可保证疗效。 (3)一日多次(2～4次)，保持持续接触和打击细菌时间 　 青霉素疗效与给药方法直接相关，给药方法为每隔6h给药１次，保持有效血浆浓度。青霉素仅在细胞分裂后期细胞壁形成的短时有效，在短时间以较高的血浆浓度对治疗有利。静滴给药宜将1