乳腺癌常规诊疗—培训课件.ppt

乳腺癌诊疗常规卫生部医政司2011版 概述 乳腺癌是女性常见的恶心肿瘤之一，发病率位于女性恶性肿瘤的首位。目前采用综合的治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 为进一步规范乳癌诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 诊断 应结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。 临床表现 早期乳腺癌不具备典型症状和体征，乳腺癌的典型体征多在中期和晚期出现。 1.乳腺肿块：多为单发、质硬、边缘不规则、表面欠光滑。多为无痛，少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液：血液、浆液、乳汁、脓液等 3.皮肤改变：酒窝征、橘皮样改变、卫星结节 4.乳头、乳晕异常：乳头回缩、瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、灼痛。 5.腋窝淋巴结肿大 乳腺触诊 1.座位、立为、仰卧位 2.先视诊后触诊，先健侧后患侧，触诊使采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕及腋窝部位，可双手结合。 3.多数乳癌触诊可触及肿块，部分触诊阴性者查体时应注意腺体增厚变硬、乳头糜烂、溢液、乳头回缩、皮肤凹陷、乳晕水肿、乳房胀痛。 影像学检查 乳腺X线摄影适应症： 1.乳腺肿块、硬化、溢液乳腺皮肤异常、局部疼痛或胀痛。 2.筛查发现的异常改变。 3.良性病变的短期随诊。 4.乳房修复重建术后。 5.乳腺肿瘤治疗时。 6.35岁以下无明确乳癌高危因素或临床未见异常的妇女，不建议行X线检查。 超声检查 乳腺及腋窝淋巴结检查适应症： 1.年轻、妊娠、哺乳期妇女。 2.对临床触及的肿块及可疑异常进行确认。 3.评估植入假体后的乳腺病变。 4.引导介入操作。 乳腺核磁共振成像检查 组织病理学诊断 1.组织标本固定标本：10%中性福尔马林。固定液要超出标本一倍以上。 2.术中快速冷冻送检标本。 3.针穿标本：伊红染色，薄纸包裹。勿挤压和折断标本。 4.腔镜标本。 5.切检标本：包括肿瘤与正常组织交界处。 6.保乳手术标本。 7.乳房切除标本：包括淋巴结（至少10枚） 鉴别诊断 1.乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其他部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别。 治疗 治疗原则 1.非浸润性乳腺癌的治疗。 1）小叶原位癌：绝经前三苯氧胺治疗5年。 2）导管原位癌：局部扩大切除并全乳放射治疗、全乳切除 2.浸润性乳腺癌的治疗：1）保乳手术加放射治疗；2）乳癌改良根治术；3）全乳切除并前哨淋巴结活检；4）老年人乳腺癌局部扩大切除或全乳切除，前哨淋巴结活检。 手术治疗 手术治疗原则 乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分，乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可进行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫。 乳腺手术 1.乳腺手术： 1）乳房切除手术：适应症为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ、期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者，主要采用乳癌改良根治术。 2）保留乳房手术：适用于患者有保乳意愿，达到阴性切除，年轻不作为保乳手术的禁忌，小于35岁的患者有相对的复发和再发乳癌的风险，故应向患者交待。保乳手术的绝对禁忌症包括既往受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。相对禁忌症包括肿瘤直径大于5厘米和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。 腋窝淋巴结的外科手术 1）乳癌前哨淋巴结活检：通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的情况。 2）腋窝淋巴结清扫：应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外缘至胸小肌内缘（LevelⅡ）、的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上。 综合治疗及定期随诊 术后2—3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。 放射治疗 1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗： 原则上所有保乳手术的患者均需放射治疗。70岁以上、TNM为Ⅰ期激素受体呈阳性的患者可考虑单纯内分泌治疗。 2.乳癌改良根治术后放射治疗： 适应症：1）原发肿瘤直径≥5cm，或肿瘤侵及皮肤、胸壁。2）腋窝淋巴结转移≥4个。3）T1 T2淋巴结转移1-3个。 化疗 1.药物：多种药物对乳腺癌均有效，包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、吉西他滨、卡培他滨、铂类药物等。 2.适应症： 1）腋窝淋巴结阳性。 2）对淋巴结转移数目较少（1-3个）的绝经后患者，如果受体阳性、肿瘤较少或者无法耐受化疗者，也可单独考虑内分泌治疗。 3）对淋巴结阴性的患者术后化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ-Ⅲ级、ER/PR阴性等） 化疗方案 方案： 1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用有：CA（E）F、FAC、AC、CEF、FEC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟