职能部门如何做好医院等级评审工作解析.ppt

4、全面质控，持续改进： 建立三级质量控制体系：院级-职能科室-业务科室 成立质量管理控制科：协调进行全面质量控制 制定医院《质量控制考核标准》 每月考核、绩效兑现、质控分析反馈 督查组与科室质控小组活动相结合：分析问题、制定措施、方法实施、效果评价 * * 全面质控，持续改进 所有活动要有痕迹 管控 目标 对照标准 评估改进 分解落实 实施执行 效果追踪 通过以上4个阶段，期待建立医院管理长效机制 长效 机制 期望结果 * * 四 评审资料的准备要求 * * 2012年1月13日卫生部医管司发布【 关于印发《二级综合医院评审标准2012年版》的通知（卫医管发〔2012〕2号 评审资料的主要依据 * * 二个基本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。 三项基本要求： 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。 评审资料基本标准和要求 * * 以医院、部门、科级层面组织机构为基础，建立由医院迎评办、处室、科室或部门内审员组成的资料准备工作体系。 1.医院评审办负责院级层面资料的收集、分类、整理、组织； 2.各职能部门负责部门层面的准备资料；并及时解决科级与职能部门有关的评审资料 3.科室或部门负责科室或部门评审资料的组织工作。各级资料建设落实到人。 评审资料体系构架 * * 评审资料文档的要求 （一）全院统一档案盒，制作统一的档案盒标签， （二）资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。 （三）科学的分类、合理的组卷、简明的标题、整齐又美观，从而保证了资料的完整性和系统性。 等级医院评审资料的建立 * * （四）评审资料关键性要求： 对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明　 等级医院评审资料的建立 * * 评审资料关键性要求 * * 评审资料关键性要求：文件格式、资料目录 题目：二号仿宋体 内容：仿宋小三号；与标题空一行距 页脚：格式为-页码-，字体为小四号宋体 纸张统一为：A4；双面打印 页面边距：左右均为25mm，上为28mm，下为20mm， 页脚为15mm 内容标题为：一、(一)、1、(1);版式：默认 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处 凡涉及照片资料存储的，一律新建Word文档，选择插入图片，一页4副或6副图打印，图片下方附有简短的文字说明 详细以下发到各科室的文件要求为准 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二甲迎评工作，统一全院 各科室资料盒的格式对资料盒标 签、目录、文件封面要求如下： 1、侧面标签 （统一为宽5cm ×高18cm）  资料盒的制作 医疗质量管理 医疗质量管理方案实施 MKY4-2-1-1 医疗质量管理 手术治疗管理 MKY4-6-8-3★ 院微 一级目录 目录编码 整理资料科室 核心条款 资料盒名称 * * 重症医学科 外一科 资料盒的制作-标签及编码 标签填写说明： （1）一级目录标题：填写一级目录标题，如MKY1填写“医院功能任务”、MKY2填写“医院服务” MKY1、医院功能任务 MKY2、医院服务 MKY3、医疗安全 MKY4、医疗质量管理 MKY5、护理质量管理 MKY6、医院管理 MKY7、监测指标 MKY8、医院绩效 MKY9、其他文档 * * 资料盒的制作-标签及编码 * * 标签填写说明： （2）二级目录标题： 以《二级综合医院评审实施细则（2012版）》节目录为标题。如第一节文档：编码为MKY4-1 （3）三级目录标题： 以《二级综合医院评审实施细则（2012版）》节目录为标题。如第一节第一个标准文档：编码为MKY4-1-1 资料盒的制作-标签及编码 * * （4）四级目录标题： 以《二级综合医院评审实施细则（2012版）》节目录为标题。如第一节第二个标准第三条条款文档：编码为MKY4-1-1-1 （5）五级目录标题 以《二级综合医院评审实施细则（2012版）》节目录为标题。如第一节第二个标准第三条条款C级文档：编码为MKY4-1-1-1C 资料盒的制作 * * 标签填写说明： （6）如多个同一级标题目录资料装在同一文件盒，代码标示如：MKY4-1-2-(3～5)；如一个标题目录资料需装多个资料盒，在四级或五级目录后加圆圈数字以区分，如： MKY4-1-2-3C ①、 MKY4-1-2-3C ② 。如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二