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病史摘要模板 篇一：普通外科病历范文 [病例摘要] XXX，女性，50岁。 主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。 现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。5，故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。 既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。 个人史：无烟酒嗜好。 家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。 体格检查：体温38。5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。 外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。 辅助检查： 血常规：WBC18。0X10`9/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大，13CMX7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。 腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。 初步诊断：急性胆囊炎 [诊断依据] 右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。寒战、发热，体温38。5。 右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。 B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5CM强回声光团，其后可见声影。 [鉴别诊断] １． 胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加 重病史，并突然呈刀割样疼痛。 体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。 ２． 急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部体检可有上 腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。 [进一步检查] １． 血、尿淀粉酶。 ２． CT。 [治疗原则] 抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。 胆石症 [病例摘要] 患者，男性，38岁。 主诉：突发上腹部疼痛2天，发热、黄疸1天。 现病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎药”（用药不详），未见明显好转。一天前出现寒战、发热，体温达39。左右，并出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊 既往史：既往有右上腹疼痛发作史。 个人史：有烟酒嗜好。 家庭史：家庭成员无类似疾病记载。 体格检查：体温39。5，脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120/MMHG。急性痛苦病容，表情淡漠，巩膜黄染，皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。 外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 辅助检查： １． 血常规：WBC18。5X10`9/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞占15%，T-BIL78UMOL/L。（参考值 3~20UMOL/L），D---BIL58UMOL/L（参考值0~7UMOL/L），I---BIL20UMOL/L（参考值3~13UMOL/L）。 ２． 腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2。0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直 径分别为2。3CM及2。0CM，后方伴声影。胆囊增大10X6CM。 ３． 腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。 初步诊断：胆总管结石 [诊断依据] 突发上腹剧痛2天，寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。 体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。 化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高。 B超示胆总管扩张，胆总管末端探及结石回声。 [鉴别诊断] １． 壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先，而且是进行性加重，疼痛一 般是右上腹胀痛不适，无胆绞痛和寒战、高热。B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位，有助于诊断。 ２． 胃十二指肠溃