晚期面瘫外科治疗的进展论文.docVIP

　　晚期面瘫外科治疗的进展论文 面瘫是由多种原因造成的面神经损害，是以面部表情功能丧失和组织营养障碍 为主要表现的综合症候群［１］。病程超过二年以上的面瘫为晚期面瘫 ［２］，其治疗一直是一大难题，至今没有十分理想的方法［１～４］。  1 晚期面瘫外科治疗的回顾 晚期面瘫的治疗可分为非动力性和动力性治疗二大类。 1.1非动力性治疗 是治疗晚期面瘫的传统方法，临床上较为常用，对患者静态畸形的改善效果肯 定，主要包括筋膜悬吊、真皮悬吊、组织代用品悬吊等方法［１，５］。其 中阔筋膜悬吊是非动力性治疗中最具代表性的方法。此方法适用于不适宜作动力性 治疗的各种原因引起的晚期面瘫。 1.2动力性治疗 主要有肌瓣移转术、神经移转吻合术、跨面神经移植术、肌肉游离移植以及近 年开展的带血管神经肌肉游离移植术.freelella 1970年首先报道，适用于面部表情肌无明显萎缩或表情肌严重 萎缩选择Ⅱ期吻合血管神经的肌肉移植术的Ⅰ期手术［１］。Alain等 ［９］主张该术式分二期进行，以此来防止疤痕阻碍神经的再生。该术式的优点 在于患侧表情肌接受来自健侧面神经的再生纤维，与健侧表情肌连动，面部表情比 较自然，有整体性。 1.2.4肌肉游离移植： Thompson［１０］ 1971年首先应用趾短伸肌游离移植来治疗面瘫，手 术分二期进行，效果较满意。Thompson认为第Ⅰ期的供肌去神经支配是手术成功的 先决条件。此方法不用行血管吻合，手术简单，适用于晚期面瘫面肌已萎缩者。其 不足之处是必须依靠受区肌肉才能使供肌获得神经再支配，故应用受到了限制。 2 显微外科技术在晚期面瘫治疗中的应用 2.1分二期手术的带血管神经肌肉游离移植 第Ⅰ期手术为跨面神经移植，第Ⅱ期为吻合神经血管的游离肌肉移植。该方法 于1976年由Harii等［１１］首先报告，其后逐步得到推广，近十余年得到 了较快的发展。1989年Terzis等［１２］利用胸小肌修复面瘫。他认为胸小 肌有理想的形态，足够的体积和双重的神经支配(胸外侧神经和胸内侧神经)，可允 许面上、下部独立运动，是最为理想的供肌，最适用于小儿面瘫。曹谊林等［ １３］采用相似的方法对10位晚期面瘫患者进行治疗，3个月后测得肌电活动， 6个月肉眼可见肌肉运动，达最好效果需一年。O’Brien等［１４］与Hari i同样也利用带血管神经的股薄肌游离移植行面瘫治疗。他认为股薄肌容易切取， 后遗症少，可以分成几个节段发挥不同功能，是较好的供肌，但术后较臃肿。Ued a等［１５］采用带神经血管的股薄肌或背阔肌游离移植治疗4～15岁的儿童 面瘫，结果移植肌肉的初次收缩时间较成人早，功能恢复也较成人好。而且患儿生 长过程中，未发现受区面部任何变形和供区的任何功能障碍，所以推荐使用肌肉游 离移植治疗儿童和年轻病人。 2.2带血管神经肌肉一期游离移植 分二期手术的带血管神经肌肉游离移植效果满意，但需分期手术，增加病人痛 苦。王炜等［１６，１７］ 1989年首次提出了超长血管神经蒂肌瓣移植一 期治疗面神经瘫痪的概念，使一期手术成为可能。手术以背阔肌作为供肌，选择其 远侧薄的节段，这样可保证有14～17cm长的神经血管蒂，称为超长蒂背阔肌节段肌 瓣移植。为使肌瓣变薄，可切除节段肌瓣部分脏层，称为节段断层肌瓣［１， ２］。该术式的解剖学依据是［１８］：背阔肌的血供主要来源于胸背动 脉，该动脉约在肩胛骨下角平面上方分为内、外侧支，入肌后 再分出节段动脉，胸背神经的段神经与段动脉伴行。由于移植时蒂长要14～17cm， 因此血管蒂要从肩胛下动脉起始处切取，同时常常需将段动脉向远端肌肉内进行解 剖分离。该术式的特点［１］：(1)把二期手术改为一期完成，缩短了治疗 周期。(2)变整块肌肉移植为节段肌瓣移植，可根据需要灵活切取。(3)把不带血管 的跨面神经移植改为带血管的移植，有利于移植神经的生长和修复。(4)变全层肌 肉移植为断层肌瓣移植，使肌瓣变得更薄。该方式以后逐步得到了推广应用并有所 改进［３，１９，２０］。江华［２１］、孙百强等［２２］ 利用拇展肌作一期游离移植修复面瘫，也取得了成功。 2.3多神经血管蒂肌瓣移植 带血管神经游离肌肉移植的肌瓣多为单神经蒂，只局限于面下2/3的表情修复 ，远不能恢复表情肌的多向性功能。近年来，国内外学者利用多根神经及肌肉的移 植开展了全面修复术式的研究［４，２３～２７］。运用的肌肉有腹直肌、 腹内斜肌以及背阔肌和前锯肌的联合移植。这些术式是利用同一肌肉的不同神经支 配，将肌肉分成二个肌瓣或二块邻近肌肉共血管蒂而神经支配不同，以此来恢复面 部不同