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　　机械通气导致肺损伤的发生机制论文 机械通气是麻醉维持和重症治疗的必须辅助措施，而机械通气导致的肺损伤（VILI）是此过程中最为重要的并发症，易诱发炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能衰竭（MSOF），尽管临床治疗和护理水平的不断提高，但急性肺损伤病人的死亡率仍然很高，且多数病人死于多系统器官功能衰竭。 目前VILI的发生机制尚不清楚，但众多研究认为机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织“生物学损伤”，即机械通气导致肺炎症反应上调.freell/kg）通气治疗，一组给予小潮气量（6ml/kg)治疗，发现小潮气量组的死亡率较传统潮气量组低22%，该项研究证实机械通气能引发医源性的损伤。但呼吸机的辅助治疗对于危重病人是必不可少的，因此对通气过程中产生的机械力作用于肺组织的生物分子效应和细胞效应的研究，有可能消除机械通气的医源性损伤。 机械通气过程中各种机械力相互叠加反复作用于肺组织导致肺损伤。“biotrauma”用来描述机械通气产生的切应力作用于肺组织导致炎症反应上调；机械通气时，细胞感受机械力，活化细胞内信号传导通路，随后信息被整合到细胞核，产生效应，调节自身和邻近的细胞。机械通气导致肺炎症反应上调，中性粒细胞浸润，支气管肺泡腔灌洗液中炎症介质增加，称为生物伤。通过对大量有关细胞因子在机械通气中作用文献的总结，发现细胞因子在VILI，机械通气相关并发症（如MODS），机械通气相关肺炎中发挥重要的作用 3。 肺局部炎症反应扩散，体循环炎症介质的释放导致全身性炎症反应，随之代偿发生抗炎反应，下调和减轻促炎症反应。机体免疫力的丧失和持久的炎症损伤，促使病人通过一系列机制发展为多系统炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能衰竭（MSOF），最终死亡。最近报道大潮气量机械通气引起肺以外心血管，肝的损伤和全身性炎症反应4。Ranieri5等发现运用保护性通气策略病人，支气管肺泡腔灌洗液和血浆中促炎症反应细胞因子浓度降低。此外，呼气末肺泡塌陷，在大潮气量时诱导细菌从肺易位到体循环；甚至正常潮气量时内毒素也能从肺易位到体循环。但由于肝脏的快速清除，机械通气时体循环内毒素易位到肺的可能性极小6。 事实证明重要的炎症介质能够逃避肺的限制，这为最终发展为MSOF提供重要的线索。众多的研究显示机械通气时大量的细胞因子释放入体循环是MODS的主要发病机制5。有报道小潮气量的保护性通气策略能够推迟菌血症和远侧的损伤。在这篇综述中，将集中讨论一些新近的相关研究成果，有助于理解VILI起始和进展的机制，在炎症播散过程中的作用和MSOF的产生。 二 细胞感受机械力的机制 力传导就是将机械刺激转化为生化或生物分子信号。机械力包括重力，渗透力以及细胞与细胞，细胞与基质间的相互作用力。但细胞如何将机械力转变为细胞内的生化信号及其传导机制仍不清楚。而且肺组织结构的复杂，细胞种类的多样，作用于肺的机械力多样，可能的机械刺激机制和潜在的细胞反应使得可能存在广泛的力诱导的机械信号的传导。以下部分将讨论细胞变形如何转化为分子生物信号。 1 牵张敏感的离子通道 细胞内离子浓度的变化将物理刺激转变为电信号或化学信号，膜钾离子通道，电压依赖性的钠离子通道都能够感受机械刺激，但在VILI的作用尚不清楚7。牵张导致细胞膜屏障功能受损，血管通透性增加，机械通气引发的细胞内钙离子浓度增加是血管通透性增加的始动因素。D的发生尚待证实。但PMD诱导内皮平滑肌细胞浆中NF-kB易位到细胞核10，而NF-kB的易位和活化是体内多种促炎因子和趋化因子表达所必须的，此外细胞结构受损能引起其它一系列的病理变化。 3 细胞膜相关分子的直接构象变化 最近的研究显示细胞表面的黏附蛋白，细胞骨架和相关的核骨架作为细胞结构的基本框架体系，为机械刺激转化为生化信号奠定了生理基础。 大量研究证实细胞基质和黏附分子在介导VILI时的炎症反应中起到了重要作用。Tschumpelin等11用磁力扭转细胞仪（MTC）作用于肺泡上皮细胞，通过测定经MTC作用后的细胞基因表达, 发现与表面附有胶原的磁珠作用的细胞基因转录水平提高；实验中，胶原作为一种跨膜的细胞骨架蛋白的配体发挥作用，说明细胞与基质结合的程度和特异性决定了肺泡上皮细胞对机械力反应的水平。最近报导，MTC作用于A549细胞，通过细胞表面的跨膜分子ICAM-1,将细胞外的机械刺激转化为胞内的生物信号 12 。 三 通气导致肺损伤的细胞内信号转导途径的产生 1 转录因子即DNA结合蛋白，能够调节基因的表达。 在细胞核，机械力通过影响早反应基因发挥作用，如早反应基因c-fos, c-jun, c-myc, and Egr-1 本身又是转录因子，其基因的顺式调节序列中含有切应力反应元件.据推测多种基因的顺式调节序列中含有转录因子结合位点（位点中包含切应力反应