氧化氮在急诊医学的进展及应用论文.docVIP

　　氧化氮在急诊医学的进展及应用论文 近年来，人们逐渐认识到一种由内皮细胞释放的血管活性物质可介导血管的 舒张反应，这种物质被称为内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)。由于这种物质的半衰 期很短，体外不易检测,因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年，Palmer和Mo ncada等〔１,２〕分别证实EDRF与一氧化氮（NO）具有相同的属性，进而证明这 种血管内皮细胞衍生舒张因子就是NO。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、 巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生NO,近年研究表明，NO参与广泛的生理 功能的调节，如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经递质的传递 、免疫介导及防御机制等.freels ki等〔８〕发现糖皮质激素类药物对i-NOS有选择性抑制作用，而对c-NOS无此 作用，提示糖皮质激素还可能通过选择性抑制体内i-NOS合成来控制哮喘。研究 发现〔９〕，胍氨酸对i-NOS较其对c-NOS的抑制作用强10～100倍。这也为治 疗哮喘药物的发现提供了思路。 3.2NO与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：炎症细胞浸润和激活是引起ARDS的确切机制 。实验表明，在由IgG免疫复合体所诱发的ARDS中，中性粒细胞起重要作用；而I gA免疫复合体所诱发的ARDS则是巨噬细胞依赖性的，但二者均是氧自由基和NO依赖 性的。近年来随着对NO在体内作用研究的不断深入，逐渐认识到NO有一未配对电 子并具有顺磁性，极易与Ｏ２结合形成超氧化氮阴离子（peroxynitriteanion， NO）。NO在酸性条件下分解为NO２和OH,NO及其反应中间产物NOH是极强的氧化剂， 可导致脂质过氧化和巯基氧化，从而产生细胞毒性作用〔１０〕。此时除氧自由 基本身的毒性作用外，其与NO的反应产物NO可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途 径可能为：①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(MDA)可与细 胞器膜成分发生交联、聚合，改变膜的性质，还可与DNA、RNA碱基交联，产生细 胞毒性作用。②脂质过氧化物和Ｏ２抑制内皮细胞功能，引起肺血管舒缩障碍。 ③花生四烯酸代谢产物增多，加剧炎症反应。④NO的强烈细胞毒作用。 ARDS时，肺动脉压（PAP）升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素，降低 已升高的PAP及肺血管阻力（PVR）是重要的治疗手段。有报道对重症ARDS患者吸 入低浓度的NO可使ARDS患者平均肺动脉压下降，明显提高氧分压，降低生理死腔 气体容积/潮气容积〔１１〕。因而吸入NO被誉为治疗重症ARDS的新疗法。 3.3NO与休克： 在内毒素休克早期，由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的 增加，使内皮细胞的c-NOS被激活，产生NO，导致血管对去甲肾上腺素的收缩反 应降低和急性血压下降；而在休克晚期，在急性血压下降部分恢复后，血压的继 续下降可能与内毒素引起的血小板激活因子（PAF）、IL-1等诱发血管平滑肌细 胞的i-NOS使NO产生增多有关，因而NO产生水平与预后及病死率密切相关，用NOS 的抑制剂L-NMMA治疗休克，具有较好疗效〔１２〕。这为内毒素引起的休克治疗 展示了前景，同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率，可能与其抑制NOS的 活性，减轻血管内皮的损伤，从而阻止休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发 展有关。 3.4NO与脑血管梗死： NO在神经系统中具有下列生理功能：（1）调节神经介质的释放；（2）由脑血 管内皮和脑血管外膜自主神经释放的NO调节大脑的血流量；（3）通过神经元中N OS的激活而产生NO，影响大脑中的小动脉，从而调节大脑血流量。脑血管梗死时 ，多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中，刺激N-甲基-D-天门冬氨酸受体，使细 胞外的钙离子进入神经元内，激活NOS，使神经元产生和释放的NO增多。局灶性 脑缺血时，脑内也产生大量的NO。NO与O２反应，形成NO造成脑损害。动物实验表 明，如果在动物脑缺血前给予SOD，可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的NOS抑 制剂也可抑制脑血管内皮的NOS活性，使内皮细胞产生的NO减少，阻碍了脑血管扩 张，并减少了对血小板粘附抑制作用，反而加重脑损伤。  4.NO的临床应用 如前所述，目前临床应用NO主要是采用吸入NO的方法来治疗患者〔13〕。吸入 前，NO气体应与N2预混成(100～1000)×１０－１２mol/L的浓度贮于钢瓶中 ，使用前尽量缩短NO与O2的接触时间，以减少NO２的生成，新鲜的Na2CO3可吸收 NO２，使其浓度降低。NO具有高度亲脂性，吸入NO不仅可直接到达肺泡产生血管 舒张作用，而且可穿过支气管上