临床调査个人票005.进行性核上性麻痹（新规）.PDF

臨臨床床調調査査個個人人票票　　000055..進進行行性性核核上上性性麻麻痺痺 （（新新規規）） ■基本情報 氏氏名名 姓(漢字) 名(漢字) 姓(かな) 名(かな) 住住所所 郵便番号 住所 生生年年月月 日日等等 生年月日 西暦 年 月 日 性別 1 男 2 女 出生市区町村 出生時氏名 （変更のある場合） 姓(漢字) 名(漢字) 姓(かな) 名(かな) 家家族族歴歴 1 あり 2 なし 3 不明 近親者の発症者の有無 発症者続柄 1 父 2 母 3 子 4 同胞 （男性） 5 同胞 （女性）6 祖父 （父方） 7 祖母 （父方） 8 祖父 （母方） 9 祖母 （母方）10 いとこ 11 その他 続柄 両親の近親結婚 1 あり 2 なし 3 不明 詳細 ： 発発病病時時のの状状況況 発症年月 西暦 年 月 社社会会保保障障 介護認定 1 要介護 2 要支援 3 なし 要介護度 1 2 3 4 5 生生活活状状況況 移動の程度 1 歩き回るのに問題はない 2 いくらか問題がある 3 寝たきりである 身の回りの管理 1 洗面や着替えに問題はない 2 いくらか問題がある 3 自分でできない ふだんの活動 1 問題はない 2 いくらか問題がある 3 行 うことができない 痛み／不快感 1 ない 2 中程度ある 3 ひどい 不安／ふさぎ込み 1 問題はない 2 中程度 3 ひどく不安あるいはふさぎ込んでいる 連連絡絡事事項項 ■発症 と経過 初初発発症症状状 筋強剛 1 あり 2 なし 3 不明 姿勢反射の障害 1 あり 2 なし 3 不明 振戦 1 あり 2 なし 3 不明 動作緩慢 1 あり 2 なし 3 不明 無動 1 あり 2 なし 3 不明 発症年齢 歳 初発症状 （自由記載） 経経過過 経過 1 進行性 2 進行後停止 3 軽快 4 その他 その他 1/4 ■臨床所見 脳脳神神経経 構音障害 1 あり 2 なし 嚥下障害 1 あり 2 なし 垂直性核上性眼球運動障害 1 あり 2 なし 眼振 1 あり 2 なし 反反射射 四肢の腱反射 1 正常 2 低下 3 亢進 バビンスキー／チャドック徴候 1 陽性 2 陰性 歩歩行行，，姿姿勢勢，，協協調調運運動動 1 パーキンソニズムの要素はなし 2 歩行は緩慢。小刻みでひきずることもあり、 しかし加速歩行や前方突進現象は認めない。 パーキンソニズムの要素による歩行異常 3 困難を伴 うが、一人で歩ける。加速歩行、小刻み歩行、前方突進現象がみられることもある。