危重病人的预见性护理(2011.8.8)摘要.ppt

思考题 1.简述非计划性拔管的预见性护理。 2.简述呼吸机相关性肺炎的预见性护理。  目 录 预见性护理相关定义 是指护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。 预见性思维 是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现。 预见性护理的临床意义 使护理工作由被动变为主动 调动了护士的积极性，体现其自身价值 提高了护士独立思维与钻研的能力 促使了护士安全护理行为的养成 采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生 为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度 预见性思维的培养 预见性护理意识的培养 护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。 预见性护理能力的培养  如何培养护士的预见性思维 Add Your Text 常见护理并发症的预见性护理 危重病人的特点 病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下 常见护理并发症的预见性护理 危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管 常见护理并发症的预见性护理 压疮的预见性护理 加强危险因素评估(压疮评估） 翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力 常见护理并发症的预见性护理 坠床的预见性护理 烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持2~3级 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤 常见护理并发症的预见性护理 坠床的预见性护理(Ramsay评分) 镇静评分标准（Ramsay评分） 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静：Ramsay评分2、3级 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 常见护理并发症的预见性护理 化学药物渗漏的预见性护理 选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉 常见护理并发症的预见性护理 冻伤的预见性护理 大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30℃ 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接 常见护理并发症的预见性护理 烫伤的预见性护理 普通患者水温调节至60℃～70℃，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50℃以内 热水袋内装水1/2～2/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接 常见护理并发症的预见性护理 跌倒的预见性护理 进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） 加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。 常见护理并发症的预见性护理 角膜干燥、溃疡的预见性护理 加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 防止异物入眼 常见护理并发症的预见性护理 关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理 保持肢体的功能