包茎,少儿.docVIP

入 院 记 录 姓名: 贾依凡 出生地：山东省德州 　　　　　性别：男 职　业：无 　　　　　年龄：4岁 入院日期：2015-6-23，9：18 　　　　　民族：汉族 记录日期：2015-6-23，11：58 婚姻：未婚 病史陈述者：患者父、母亲 主诉：发现包皮包裹龟头4年。 现病史：患儿出生后家长发现包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，尿道外口呈“针尖状”，尿线细，近期间断出现尿液淋漓，无明显排尿困难，无血尿，未予特殊处理，来诊我院，门诊检查后以“包茎”收入院。患者近期精神可，昨日洗澡后出现低热（体温未测），饮食可，无恶心、呕吐，大便可。 既往史：既往体健。否认糖尿病、心脏病等病史，否认肝炎、结核等传染病病史，无重大外伤及手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地。 个人史：生于原籍，无疫区疫水及毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。未婚。 家族史：父母健在，否认有家族遗传病及传染病病史。 以上病史属实，患方签字： 与患者关系： 体 格 检 查 T37.7℃ P110次/分 R20次/分 Bp98/60mmHg 少年男性，发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，查体合作。无贫血貌，皮肤、粘膜无黄染、水肿、出血及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无异常，毛发分布均匀，色黑。眉毛无脱落，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射及调节反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，鼻腔通畅，鼻粘膜无充血，无异常分泌物。口唇色淡，颊粘膜无出血及溃疡，咽无充血，两侧扁桃体未见肿大。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸部对称，语音震颤无增强及减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率110次/分，律整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无肠形及胃肠蠕动波，腹软，无异常包块，无压痛，无反跳痛，肝、脾未触及，莫非氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门未查。外生殖器见专科情况。脊柱呈正常生理弯曲，四肢活动自如，无水肿。角膜反射、腹壁反射，肱二、肱三头肌反射，膝腱跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 专科情况：尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。 辅 助 检 查 暂缺 初步诊断： 1.包茎 2.发热待诊？ 纪杰 病 程 记 录 2015-6-23，10：20 首次病程记录 病历特点： 1.少年男性，发现包皮包裹龟头4年。 2.患儿出生后家长发现包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，尿道外口呈“针尖状”，尿线细，近期间断出现尿液淋漓，无明显排尿困难，无血尿，未予特殊处理，来诊我院，门诊检查后以“包茎”收入院。 3.查体：T37.7℃ P110次/分 R20次/分 Bp98/60mmHg。尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。 初步诊断：1.包茎 2.发热待诊？ 诊断依据： 1.发现包皮包裹龟头4年。 2.查体：尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。 诊疗计划： 1.外科护理常规，二级护理，留陪人。 2.完善入院辅助检查。 3.请儿科会诊以协助诊治。 4.择日行包皮环切术。 纪杰 2015-6-24，9：20 胡雪峰主任医师查房记录 今日胡雪峰主任医师查房，患者神志清，精神可，偶有咳嗽，无发热，无咳痰，饮食可，大小便可。查体：T37.0℃，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；尿道外口呈“针尖状”，包皮包裹龟头，不能上翻露出龟头，阴茎、包皮无红肿，双侧睾丸未扪及明显异常。查胸片：未见明显异常；血常规、生化、血凝、尿液分析：大致正常。请儿科会诊：诊断为上呼吸道感染，予小儿感冒颗粒12g tid po、牛磺酸0.6g tid po、利巴韦林颗粒50mg tid po。胡雪峰主任医师看过病人，结合儿科会诊，补充诊断：上呼吸道感染，遵儿科会诊意见执行，择日行包皮环切术。 胡雪峰/纪杰 2015-6-25，15：00 术前小结 贾依凡，男，4岁，因发现包皮包裹龟头4年于2015-6-23，9：18入院。 查体：T37.7℃ P110次/分 R2