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无公害水产品产地认定申报材料 市属： 市 申请人: 申报基地名称： 报送日期 ： 年 月 日 申报材料目录 1、无公害水产品产地认定申请书 2、《养殖证》或《捕捞证》复印件 3、产地的区域范围和所处位置平面图 4、产地环境状况说明、产地环境检测报告及环境评价报告 5、无公害水产品生产计划 6、无公害水产品质量控制措施 7、保证执行无公害水产品标准和规范的声明 8、产地检查员证（复印件）和专业技术人员的资质证明 9、申报人工商营业执照、法人资格证书或身份证复印件 10、要求提交的其他有关材料 无公害水产品产地认定申请书 申请人:（盖章） 法定代表人:(签字、盖章) 产地名称： 填报日期: 年 月 日 填 表 说 明 1. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,字迹整洁、术语规范；一式4份,每份加盖红章，印章清晰。 2. 表内1至7页由申请人填写,可附页。法定代表人、填表人签字一律手签。 3. 主要产品种类和产量：产量填写单产、年产量。 4. 生产管理形式：在表内所列形式“□”内划“√”，并填写栏内内容。 5. 防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、检验室等相关设施、仪器。 6. 农药名称、肥料名称、兽药名称、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。 7.渔药及其它化学剂栏要填写规范，不得缺项。 8. 饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。 9. 生产基地现场检查情况:由受理申请并组织现场检查的单位填写。 申请人基本情况 申请人全称 法人代表 单位性质 营业执照 号 码 经营范围 联 系 人 联系电话 手 机 传 真 E –mail 通讯地址 邮政编码 职工人数 管 理 人员数 技 术 人 员 数 固定资产（万元） 年 利 润 （万元） 年销售量(吨) 年销售额 （万元） 年出口量(吨) 年出口额 （万元） 销售区域 申 请 人 基 本 情 况 概 述 申请人类型：□自产自销型 □公司+农户型 □松散收购型 □混合型 填表人： 产地基本情况 产地名称 产地地址 邮编 产地负责人 电话 E-mail 产地规模（公顷） 产地所在区域（乡、镇） 主 要 产品 种 类 和 产 量 产品种类 产 量 生产管 理形式 □集中生产管理 □分村组生产，统一管理 村组个数 □分户生产，统一管理 户 数 □其它 执 行 标 准 填表人： 渔业生产情况 养殖品种 养殖规模 （公顷） 放养时间 收获时间 苗种来源 病害防治条件 养 殖 方 法 饲 料 名 称 来源与成份 执行标准和 登记证号 饲喂方法 饲 料 添 加 剂 名 称 来源与成份 执行标准和 登记证号 使用时间、方法与用量 渔 药 及 其 它 化 学 剂 名称与主要成份 主要防治病害 执行标准和 登记证号 用药方法、时间与休药期 废污物无害化处理与环境保护情况（废污物无害化处理设施、措施及执行标准） 填表人： 年 月 日 产地现场检查情况 产地名称： 现场检查时间： 参 加 人 员 姓 名 单 位 职称和职务 联系电话 签名 检查的方法、内容（生产环境、生产管理、质量监督等）及与申请书符合情况。 检查结论： （负责人）签字： 年 月 日 县级农业行政主管部门意见 签名 （公章） 年 月 日 市级农业行政主管部门意见 签名 （公章）