中枢神经系统感染摘要.ppt

概述 概念： 定位诊断：中枢神经系统（CNS）。 包括大脑、脑干、小脑、脊髓及其 被膜和血管。 定性诊断：感染包括细菌(化脓菌和结核 菌、病毒、螺旋体、寄生虫、立克次氏体、朊蛋白等。 中枢神经系统感染常见病原体 G+菌 葡萄球菌，肺炎链球菌， B群、A群链球菌，消化链球菌，结核分枝杆菌，产单核细胞李斯特菌、炭疽芽胞杆菌; G-菌 脑膜炎奈瑟菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌，卡他布兰汉菌，类杆菌，不动杆菌，肺炎克雷白杆菌; 病毒 乙型脑炎病毒,柯萨奇病毒A 、B,脊髓灰质炎病毒,新肠道病毒68～71,狂犬病毒; 真菌及其他 新生型隐球菌,白假丝酵母菌,钩端螺旋体。 感染途径 血行感染：皮肤、呼吸道、昆虫叮咬、输血等。 直接感染：如中耳炎可蔓延造成颅内感染。 神经干逆行感染：嗜神经病毒（neurotropic virus）可沿神经末梢进入神经干。 按照病程分类 中枢神经系统感染可以是： 急性 亚急性 也可以是慢性 病毒性中枢神经系统感染 一些概念 病毒性脑膜炎 病毒性脑炎 接种后脑炎 感染后脑炎 散发性脑炎 病毒性脑炎的临床表现 在HSE，早期的头痛、性格改变等常见颅内感染症状在幼儿易被忽视。 在急性发热以后，继之重要的是局灶性NS受累表现，如脑神经障碍、局灶性运动功能障碍，或可伴有自主神经功能障碍和难以控制的惊厥。 大儿童症状和体征多以颞叶和额叶症状为突出。 出现局灶症状及NS状况普遍恶化，为HSE所具有的典型表现。 脑脊液检查 病脑CSF的异常通常包括单核细胞数量增加和蛋白水平正常或稍升高，早期可以多核细胞升高为主，但数小时后就会被单核细胞代替，糖和氯化物含量正常。 应注意到脑炎病情的程度和CSF检测并非是一致的关系。大约70％病脑患者的CSF表现正常或轻微异常，而仍有3％～5％的严重感染者CSF完全正常。 HSE患儿的CSF检查在初起病时可正常，在起病后2～3日异常率可达90%～97%，故必要时应复查。少数可能维持正常；部分病例脑脊液蛋白质含量于感染期呈渐进性增高。 脑脊液检查 CSF培养对于V分离作用甚微，但直接V抗体测定和核酸分析可提供快速、特异的诊断。 而HSE患儿和成人则很少从CSF中发现V。 在大多数情况下，CSF IgG检测的诊断意义不大，除非做到连续多次检测。 用酶联免疫吸附试验方法检测CSF中lgM抗体具有较好的敏感性和特异性。 脑电图及影象学检查 病脑时EEG常有双侧弥漫性慢波异常，也可有不规则慢活动，尖波和各种棘波。 而阵发性单侧性癎性放电常与HSE相关。EEG表现有异常并有局灶性改变，可能是儿童HSE最早的，有定位意义的实验室检查。 CT扫描在病脑轻症或早期可无异常，重症者影象学改变为非特异性炎症性表现，如脑水肿、低密度改变等。 HSE患儿可在颞区表现低密度改变，经注造影剂后可有增强，占位效应，或有水肿和出血表现。这些有时也对预后估计有一定意义。 MRI更可对颞底区显示高信号区（T2 加权）。 诊断依据 口唇或生殖道疱疹史，典型临床表现 CSF表现 EEG表现 影像学表现 病毒分离 特异性抗病毒药物 治疗有效。 治疗进展及其争议 病毒性脑炎的治疗方面 抗病毒药物治疗　 近些年来，随着抗病毒药物的研究不断深入，已经发现或正在研制能识别宿主细胞和特异病毒的药物，可作用于病毒在细胞内吸附、穿入和脱壳、病毒基因和蛋白复制、装配和释放的不同阶段。 1.阿糖腺苷(Ara-A)　 系广谱抗病毒药物，能抑制病毒DNA合成，易通过血脑屏障，主要用于HSV、水痘、巨细胞病毒性脑炎等，剂量5～15mg/kg/d，加入5%葡萄糖稀释(0.4mg/ml)，静脉缓慢滴入(30滴/分)，维持12h滴完，疗程10～14天。 2.阿糖胞苷(Ara-C)　 其作用及应用同Ara-A，主要用于HSE，剂量3～4mg/kg/d。 3.无环鸟苷(ACV，阿昔洛韦)　 广谱抗V药物，能导致病毒DNA链的中断，达到抑制病毒繁殖的目的。对HSV的作用为Ara-A的160倍，对水痘V也有一定抑制作用。是目前公认的最有希望的抗HSV药物之一。易通过BBB，对机体毒性亦较低。 20～30mg/kg/d，加入GS或NS 50～ 100ml ivgtt(1h)，q8h，疗程7～10天。 HSE病死率为40%～70%，在使用ACV后，病死率降为16%～28%。 4.更昔洛韦（GCV） 是ACV的衍生物，能对抗所有的疱疹V，对CMV有强抑制作用，GCV具有ACV所没有的5’羟基，能竞争性抑制三磷酸鸟苷掺入V的DNA中，从而抑制CMV-DNA的合成。体外及