中枢性低钠血症发.ppt

CSWS诊断要点 低钠血症，在盐摄入或补给正常情况下出现血钠130 mmol/L 血容量70ml/kg体重 尿钠80 mmol/（L.24 h） 肝肾功能、甲状腺和肾上腺功能正常。 SIADH诊断要点 血钠130mmol/L 血浆渗透压270 mmol/L 同时尿渗透压与血浆渗透压之比1 尿钠20 mmol/L 无心功能、肝功能、肾功能、肾上腺功能、甲状腺功能异常 临床上无皮肤水肿或腹水、血压下降、脱水等血容量减少征象 CDI诊断要点 尿量多，一般4～10L/d； 低渗尿，尿渗透压低于血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005～1.003以下 禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加 ADH或去氨加压素（DDAVP）治疗有明显效果 如影像学上垂体柄增粗或垂体后叶高信号消失是CDI的典型表现 排除糖尿病、肾性多尿、精神性多尿等。既往无多饮、多尿、外伤后起病 CSWS与SIADH鉴别诊断 CSWS SIADH 血ANP、BNP和EDLS浓度 上升 正常 血ADH浓度 正常 升高 血容量 下降 上升 盐平衡 负 不定 脱水征 有 无 体重 下降 上升或正常 肺毛细血管楔状压（PCWP） 下降 （8mmHg） 上升或正常 中心静脉压（CVP） 下降(6mmHg) 上升或正常 直立性低血压 有 可有可无 CSWS SIADH 血球容积 增加 降低或无变化 血浆渗透压 上升或正常 下降 BUN/肌酐 上升 正常 血浆蛋白 增高 正常 尿钠 明显增高 增高 血钾 增高或无变化 下降或无变化 血尿酸 正常 降低 尿量 显著增多 减少或正常 补液试验（输等渗盐水） 症状改善 症状无改善 限水试验（液体量700-1000ml/日） 临床症状加重 血浆渗透压增加，尿钠减少 CDI与CSWS、SIADH鉴别 SIADH是ADH异常分泌,引起稀释性低钠,即水中毒所致。 CSWS则是心房利尿纳多肽增多,钠排出过多所致。 中枢性尿崩症引起低钠血症多见于清醒的病人，烦渴中枢反应正常，而昏迷病人则发生高钠血症情况比较多。 与其它低钠血症鉴别 三者均应注意与营养性低钠血症的鉴别诊断。脑外伤患者术后禁食水、高热多造成高渗性脱水或因钠摄入少、丢失多而造成营养性低血钠。与中枢性低钠血症不同，营养性低钠血症不伴有明显的低血浆渗透压，尿钠排泄减少，尿渗透压不高。故在脑外伤患者的治疗中一旦发现低血钠,应同时测定尿钠、血和尿的渗透压以及肾功，以判断低血钠的性质是营养性还是中枢性。 中枢性低钠血症治疗 （一）CSWS 初期每日多次复查血钠和尿钠以调整补钠量，除每日生理需要量4.5 g外，按血钠水平根据补钠公式计算补钠量。 24 h内分2～3次补入。CSW S的患者严重缺钠特别是当尿钠﹥145mmol/L时静脉滴注生理盐水往往难以纠正低钠血症，可持续补充与尿钠浓度相同的氯化钠液体 。 能口服给予高盐饮食补充分钠盐，尽量使血钠渐渐回升、恢复正常。 因钠的继续丢失量大，在补钠治疗的同时血钠仍有可能继续下降，必要时可每日可多次补充2%～3%氯化钠200～300ml，既补充钠盐，又可扩容，还可脱水减轻脑水肿。 若24 h尿量4 000 ml，在补盐的同时给予适量的抗利尿激素，适当加大脱水剂量以防治低钠性脑水肿，同时使用盐皮质激素可促进肾小管对钠重吸收。可使用醋酸氟氢松，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mg IV。 尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正CSWS的低钠，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100～150ml生理盐水 静脉滴注，30-60分钟以上，一次/8小时。 （二） SIADH 积极治疗原发病灶，同时限制水入量，提高细胞外渗透压，控制脑水肿，防治感染及对症处理。每天限制水摄入量在1000ml以下，使水摄入量等于或低于显性和不显性失水量的总和，达到水的负平衡，对单纯限水而不能控制病情的患者，同时给予速尿(20～40mg/d)以促进利尿，可减少细胞外液量，同时可减轻因低渗而引起的细胞水肿 。 应注意SIADH表现为低血钠伴高尿钠，提示机体并不真正缺钠，补钠不但不能矫正低血钠反而兴奋ADH的释放，加重病情，但在治疗过程中逐日检测尿中钠若已减少至正常以下时，则提示机体己处于钠的负平衡，可适量补钠盐；对于血钠小于120mmol/L的重症患者，应静脉缓慢注3%的氯化钠100一300 ml/d以提高细胞外液的渗透压，促进细胞内液移到细胞外而减轻脑水肿。 同时调整ACTH/ADH平衡。予以ACTH 50～100 U肌注，1次/天,连用7～10天，以达到反馈抑制内源性ADH的分泌。 治疗过程中应每日均应严密监测血钠、尿钠及24h尿量，待血钠、尿钠水平恢复正常后，继续维持治疗3天。 （三）CDI 结合病情实际,药物选