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病历书写日期时间
病史陈述者:患者本人,可靠
住 院 病 历
姓名: 职业:农民
性别:男 住址:
年龄:72岁 病史陈述者:本人
婚姻:丧偶 可靠程度:可靠
民族:汉 入院日期:2012-01-01 10:00
籍贯: 记录日期:2012-01-01 11:30
主诉:反复咳嗽、咳痰30余年,心慌、气短、浮肿2年,加重1周。
现病史:近30年来每遇受凉或气候变化出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,以晨起明显,咯少量白色粘痰,痰液粘稠不易咯出,自服“消炎、止咳药”或在当地诊所治疗咳嗽、咳痰减轻。每年发作2-3次,多在秋冬季节发作。近8年来咳嗽、咳痰加剧,每日咳痰10-20ml,为白色粘痰,并开始出现气短,活动后明显,休息可缓解,呈进行性加重,每年发病3月以上,天气转暖,上述症状缓解,在XXX多次诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿”,经服用“消炎、化痰、平喘”等药物治疗症状可减轻。近2年来咳嗽、咳痰时常发作,无明显季节性,每日咳痰50-60ml,呈黄色脓痰,伴有气急、气喘、心慌、双下肢浮肿,动则气急、气喘、心慌加剧。曾多次在XXXX住院治疗,诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病”,经“消炎、化痰、平喘、强心、利尿”等治疗后症状缓解。1周前因受凉后上述症状再次发作,咳黄色脓性痰,不易咳出,心慌、气短加重,双下肢浮肿、尿量减少,口唇发绀。经静滴“先锋霉素、氨茶碱”等药物未见好转,于今日来我院就诊。发病以来无发热、咯血、胸痛,食欲、夜休差,大便3-4天1次,小便减少。
既往史:平素身体健康,无“高血压病”史,无“病毒性肝炎及结核”等传染病病史及密切接触史。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。无家族遗传病史。
系统回过:
呼吸系统:咳嗽、咳痰30年,呼吸困难2年,无慢性咯血、胸痛史。
循环系统:心悸、气短、双下肢水肿2年,无头晕、心前区疼痛时。
消化系统:无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻、腹胀、黑便史,无黄疸及皮肤瘙痒史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿,无夜尿增多及颜面浮肿史。
血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点,无鼻出血及齿龈出血等。
内分泌代谢系统:无食欲亢进、多汗、心悸、手足搐搦史,无烦渴、多饮、多尿、多食史。
运动骨骼系统:无关节红肿、运动障碍史,无骨折、脱臼、外伤史。
神经系统:无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。
免疫系统:无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。
个人史:原籍出生,生居本地,无长期外地居住史,无疫区接触史,吸烟40年,每日10支,现未戒。少量饮酒。
婚育史:22岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦,育有两子一女,均体健。家族史:父母均已病故,父亲76岁时因患“肺源性心脏病”病故;母亲
70岁时因患“ 胃癌”病故。
体 格 检 查
体温36.4℃,脉搏96次/分,呼吸34次/分,血压130/80mmHg。
一般情况尚好,发育正常,营养一般,慢性重病容。神志清楚,取半卧位,呼吸及言语困难,烦躁,查体欠合作。
皮肤黏膜:颜面发绀,无黄染、蜘蛛痣、出血点及瘀斑,无瘢痕、皮疹、皮下结节。
浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:
头颅:大小正常,无畸形,无异常隆起及压痛,毛发分布均匀。
眼:无倒睫,眉毛无脱落,眼睑无水肿、下垂,眼球活动正常,结膜无充血、出血,巩膜无黄染,双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。
耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,粗测听力正常。
鼻:通气良好,鼻翼煽动,无分泌物,鼻旁窦区无压痛。
口腔:口唇发绀,牙龈无出血及溢脓,伸舌居中,颊粘膜无出血点,咽部充血,扁桃体无肿大,悬雍垂居中,声音无嘶哑。
颈部:对称,柔软,无压痛,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓呈桶状胸,肋间隙增宽,胸式呼吸,吸气时呈“三凹征”。
肺脏:
望诊:两侧呼吸动度相等,节律规整,肋间隙增宽。
触诊:双侧语颤减弱,无胸骨压痛及胸膜摩擦感。
叩诊:两肺呈过清音,肺下界移动度减弱。
听诊:两肺呼吸音减弱,呼吸音延长,两肺可闻及散在哮鸣音,两肺上部可闻及干啰音,两肺底可闻及细湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。
心
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