中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目低保患者告知书介绍.PDF

中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目 低保患者告知书 （2015 年11 月版） 亲爱的患者： 中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的 慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。现将 项目相关事宜作如下通告： 援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经济上无法支 付服用易瑞沙费用的中国大陆低保患者。因为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定 能得到援助。 患者医学条件：  经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB 或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。  易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。  一线适应症患者，EGFR 基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适 应症患者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。  患者体力状态KPS60 分，能够亲自前往发药点领取援助药品。  患者不存在使用易瑞沙的禁忌症。 患者经济条件： 经相关机构证实，在确诊为非小细胞肺癌前就办理了低保证，且至今享受低保金领取待遇，经济 上无法支付服用易瑞沙费用的中国大陆低保患者。 项目申请规定：  满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。  患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并由注册医生在《中华慈 善总会易瑞沙慈善援助项目低保患者医学条件确认表》上签字盖章确认。（项目注册医生是具有执 业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行 医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估； 同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。）  患者按照《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料，邮 寄到项目办进行审核，审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。  项目办每次收到患者资料后，审核时间为10个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动 来电查询审核结果。 项目申请所需资料： 患者身份证复印件1 份；所有家庭成员户口本复印件1 份；患者 1 寸彩色免冠证件照3 张（不含 已粘贴在申请表上的）；低保证复印件及低保金领取记录；填写完整的《中华慈善总会易瑞沙慈善援助 项目低保患者申请表》；由项目注册医生签字盖章的《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目低保患者医学 条件确认表》；患者门诊病历原件或住院病历复印件加盖医院公章（务必包括病理诊断报告）。 项目援助规定：  已经批准获得援助的入组患者，务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》，按照项目规定接受援 助。  患者本人每30 个自然日，亲自按时前往项目指定发药点领取援助药品（每次领取30 片），不得由 亲属及他人代领，药品内外包装需要当场回收。（发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助 发放援助药品的场地。）  患者本人每30 个自然日，亲自前往注册医生处进行医学评估，并开具项目专用处方签，处方签有 效期为10个自然日。  患者本人每60 个自然日，亲自前往注册医生处进行复查随访评估，并进行CT 或MRI 检查，由注 册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者随访表》中签字盖章确认。患者需要将该表格 和CT 或MRI 检查报告单一同邮寄至项目办进行审核，项目办将在收到资料后进行审核，审核时间 为 3 个工作日。如您随访审核通过，我们将直接通知发药点；如果您随访审核未通过，我们将及 时通知您。在此期间，患者可主动来电查询审核结果。（低保患者入组后的前两次随访周期为 30 个自然日，自第61 个自然日起，随访周期为60 个自然日。）  中华慈善总会及相关审计部门有权随时对受助患者的医学及经济情况进行抽查复核，请患者妥善