中国职工保险互助会陕西省办事处理赔实务.doc

中国职工保险互助会陕西省办事处理赔实务 一、报案 二、调查 三、索赔 （一）会员单位工作 1、填报单位证明（见附表1） 2、审核、整理资料（见附表2） 3、上报区县代办点/代办处 （二）区县代办点工作 1、填报调查报告书（见附表3） 2、审核、整理资料（见附表2） 3、填报理赔申报明细表（见附表4：电子表格） 4、上报地市代办处 （三）地市代办处工作 1、汇总理赔申报明细表（见附表4：电子表格） 2、审核、整理资料（见附表2） 3、上报省办事处 四、核赔 五、给付 附表1 单位证明 __________同志，性别__________，身份证号____________________， 联系电话____________________,系我单位（正式、合同制、临时）在职职工，于__________年__________月__________日参加____________________互助保障活动，于__________年__________月__________日在____________________（事故地点）因____________________（事故原因）发生事故。 特此证明。 单位名称：________________ 单位经办人：________________ 单位联系电话：________________ 时间__________年__________月__________日 （单位工会公章） 附表2 理赔资料 分类 险种 资料 1 意外 (含子女) 1、会员单位证明（附表1）。 2、（1）会员身份证复印件。（含子女户口本或身份证复印件） （2）死亡： 死亡证明，户口注销证明，急诊或住院病历（病案首页、入院记录、出院记录）。（原件或复印件盖章） 伤残： 伤残程度证明（凡能提供伤残等级证书的按照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准赔付，凡不能提供伤残等级证书的酌情处理）， 门诊或住院病历（病案首页、入院记录、出院记录）。（原件或复印件盖章） 3、调查报告书（附表3）。 4、计划书复印件，会员名单（会员所在页）复印件。 2 女工 1、会员单位证明（附表1）。 2、（1）会员身份证复印件。 （2）住院病历（病案首页、入院记录、病理检验报告、出院记录）。（原件或复印件盖章） 3、调查报告书（附表3）。 4、计划书复印件，会员名单（会员所在页）复印件。 3 重疾 1、会员单位证明（附表1）。 2、（1）会员身份证复印件。 （2）住院病历（病案首页、入院记录、检查报告、出院记录）。（原件或复印件盖章） 3、调查报告书（附表3）。 4、计划书复印件，会员名单（会员所在页）复印件。 4 住院 + 意外 住院 （含60） 1、会员单位证明（附表1）。 2、（1）会员身份证复印件。 （2）住院： 医疗费用专用收据（发票），医疗费用结算表，住院病历（病案首页、出院记录）。（原件或复印件盖章） 门诊： 门诊收据，门诊费用结算表，门诊特定项目治疗、慢性病审批表。（原件或复印件盖章） 3、调查报告书（附表3）。 4、计划书复印件，会员名单（会员所在页）复印件。 意外 参照上述分类1 5 津贴 + 重疾 津贴 1、会员单位证明（附表1）。 2、（1）会员身份证复印件。 （2）住院病历（病案首页、出院记录）。（原件或复印件盖章） 3、调查报告书（附表3）。 4、计划书复印件，会员名单（会员所在页）复印件。 重疾 参照上述分类3 备注 1、按照总会审计要求上报全部资料概不退返。 2、无其他用途（含工伤赔付，医保报销，商保报销、单位报销等）的上报原件，有其他用途（含工伤赔付，医保报销，商保报销、单位报销等）的上报复印件注明原件留档处所盖章。 3、第1项由会员单位出具。 第2项由会员出具。 第3、4项由区县代办点或市直代办点出具。 附表3 中国职工保险互助会陕西省办事处 在职职工__________互助保障活动事故调查报告书 地市 代办处 区县/市直代办点 会员 单位 区县/市直经办人 联系 电话 会员 姓名 性别 身份 证号 计划 书号 保费 保期索赔次数 保障 期限 年 月 日至 年 月 日 事故 时间 年 月 日至 年 月 日 事故 地点 事故 原因 医疗 费用 统筹 支付 个人支付 自费 费用 起付 标准 医院 支付 自付 费用 所附 证明 事故 简明 情况 审核人： 年 月 日 区县/ 市直 代办点