保柏智安保危疾赔偿申请表.PDF

BUPA CRITICAL ESSENTIAL CARE CLAIM FORM 保柏智安保危疾賠償申請表 Personal Information 個人資料 (To be Completed by Member / Claimant 由會員 / 索償人填寫) Membership No. of Patient 病人會員編號 (16 digits位) Claim Form No. (All Bupa Critical illness contracts 請填寫所有危疾合約會員號碼) 賠償申請表編號 Must be completed 必須填寫 Name of Subscriber : Day Time Contact Tel No. : 投保人姓名 日間聯絡電話 Name of Member (if dierent from Subscriber) : Date of Birth : Sex : 會員姓名 （如非投保人） 出生日期 性別 HKID Card No. : 香港身份證號碼 Correspondence Address : 通訊地址 Email Address : Phone No. : 電郵地址 電話號碼 Occupation : Company Phone No. : 職業 公司電話號碼 Company Name and Address : 公司名稱及地址 Claim Details 索償細節 (Please use capital letters to complete 如提供英文資料，請用大楷填寫) 1. Name of the Critical illness you are claiming for 6a. If the claim is due to an accident, please specify the date, time and location of the accident 申請索償之危疾名稱 如索償是由於意外導致，請提供發生意外之日期、時間及地點 2. Symptoms of the illness 主要症狀 3. Date the symptoms first occurred 6b. How did the accident happen? 首次病徵出現日期 意外詳情? 4. Final