“三甲”医院迎评—培训课件.ppt

科室建立18个工作记录本应当注意的问题 内容尽量手写，增加材料可信度 确需打印，禁止科室间粘贴，科室内容重复粘贴 参加人员手写签名 体现成效应当有曲线变化图 科室有自查自纠材料 科室备有职能部门的监管材料、反馈结果，注意和监管部门材料的真实对接 科室根据个人能力和水平对记录本进行任务分工 科主任和联络员要定期检查、指导 记录要真实可靠（避免暴露问题） 临床科室迎评工作要点 规范书写病历、交接班记录等日常文本 病历是医疗制度、规范指南及诊疗过程的直接体现 医疗管理工作的着力点 评审专家追踪检查的首要资料与线索（归档、运行病例） 普遍问题：病历内涵质量不高，对病历重要性认识不到位，职能部门不能实现对病历全覆盖监管，病案首页信息不全面，电子病历未实现动态质控等因素。 临床科室迎评工作要点 知晓并严格执行制度与流程 实施每日固定时间学习制度：要求各部门、科室每天晚上6点至7点学习相关制度，职能部门负责人负责对所联系科室的学习情况进行监督。 严格考试制度，保证100%的知晓率：实行闭卷考试，75分为及格线，考核不及格人员，给予一次补考机会，两次不及格人员取消其年底评优资格，扣除当月奖金，临床医技科室人员同时取消一次职称晋升机会。 临床科室迎评工作要点 知晓并严格执行制度与流程 严格落实制度与流程要点 值班制度：知晓二线、三线人员，替代办法 交接班制度：交接哪些病人，交接具体内容 知情告知制度：哪些是要有病人或家属签字的告知书，是否告知充分，是否有授权委托，签字人是否符合要求 危急值制度：是否按要求登记，处置是否有医嘱，处置后是否有病程记录 （处置成效、病情变化、再检查结果） 会诊制度：是否按要求时限，会诊人资质，会诊内容在病程体现 不良事件上报制度：在职能部门记录的不良事件，科室是否上报 规范诊疗指南和操作规范 所有临床专业均需具备 科室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制定本地化的指南和规范并装订成册（病种、修订时间等） 科室要有修订会议讨论记录 现场查看有无指南和规范的科室相关培训 现场查看病历并与指南和规范相比较 现场查看操作是否符合指南和规范要求 临床科室迎评工作要点 山东大学第二医院 神经内科操作规范（第一版） 2008.1  目 录 1、腰椎穿刺操作规范……………………………………………………2 2、胸腔穿刺操作规范……………………………………………………5 3、腹腔穿刺操作规范……………………………………………………9 4、骨髓穿刺操作规范…………………………………………………12 5、导尿术操作规范……………………………………………………15 6、锁骨下静脉穿刺操作规范…………………………………………18 7、人工呼吸机应用操作规范…………………………………………21 8、心脏电复律操作规范………………………………………………25 9、心肺复苏操作规范…………………………………………………28 10、气管插管操作规范…………………………………………………36  山东大学第二医院 神经内科操作规范（第二版） 2009.6  目 录 1、腰椎穿刺操作规范……………………………………………………2 2、胸腔穿刺操作规范……………………………………………………9 3、腹腔穿刺操作规范…………………………………………………14 4、骨髓穿刺操作规范…………………………………………………20 5、气管切开操作规范…………………………………………………25 6、心肺复苏操作规范…………………………………………………30 7、气管插管操作规范…………………………………………………65 8、导尿术操作规范……………………………………………………73 9、锁骨下静脉穿刺操作规范…………………………………………76 10、人工呼吸机应用操作规范…………………………………………79  规范替代治疗方案 对照标准，参考中国医师协会发布模板，医院下发要求督促并指导科室 制定新版知情同意书。 新的知情同意书要体现： 1、对本种疾病治疗目前可采取的几种治疗方法 2、每一种治疗方法有效性及存在风险的说明 3、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在风险及发生突发 情况、应对措施的说明 4、患者或家属对方案的选择 5、涉及其他专业治疗方案，对专业医师会诊意见的说明 6、手术主刀医师进行告知 注意细节：医患双方签字时间、委托人签字、纸张正反打印问题、术前讨论和 知情同意书时间衔接问题、手术主刀签字问题等等。 临床科室迎评工作要点 做好医患沟通、病情告知