事故树分析方法.ppt

泰坦尼克号“仅上帝一个人不能使船沉没”泰坦尼克号上的一名船员在南安普敦上船时说 建立事故树型图 建立事故树型图 建立事故树型图 建立事故树型图 泰坦尼克号: 多种原因造成 第五部分、如何编制事故树 5.2事故树的编制方法 1、确定顶上事件优先考虑风险较大的事故事件 2、测定边界条件， 3、循序渐进的规则 4、不允许门与们直接相连 5、给事故事件下定义的规则 T’=Ma ’ + Mb ’ =x1’ x4’ + Mc’ x5’ = x1’ x4’ +(Md’ + x3’ ) x5’ = x1’ x4’ +(x1’ x2’+x3’ )x5’ = x1’ x4’ +x1’ x2’ x5’+x3’ x5’ 得最小径集: P1={x1 ,x4 }, P2={x1 ,x2 ,x5 }, P3={ x3 , x5 } (T’)’=(x1’ x4’ +x1’ x2’ x5’+x3’ x5’)’ T=(x1 + x4 ) (x1 + x2 + x5 ) (x3 + x5) 成功树 · T + X1 X5 P2 + X1 X4 P1 + X3 X5 P3 X2 求最小径集，并最小径集画等效树图 + · X2 X4 M2 T M1 + X1 M3 · X2 X3 + X4 M4 · X1 M5 · + X2 X4 M2 T M1 · X1 M3 + X2 X3 · X4 M4 + X1 M5 画成功树 ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ ′ P1={x1, x2}, P2={x1, x3 }, P3={x2, x4 } , P4={x1, x4 } T’=M1’+M2’ =M3’ x1’+x4’ M4’ =(x2’+x3’) x1’ +x4’(M5’+x1’) =x1’ x2’+x1’ x3’ +x4’(x2’ x4’+x1’) =x1’ x2’+x1’ x3’ +x4’ x2’ x4’+ x4’ x1’ =x1’ x2’+x1’ x3’ +x2’ x4’+ x1’ x4’ (T’)’=(x1’ x2’+x1’ x3’ +x2’ x4’+ x1’ x4)’ T =(x1 + x2)(x1 + x3) (x2 + x4)( x1 + x4) 得4个最小径集: · T + X1 X3 P2 + X2 X4 P3 + X1 X2 P1 + X1 X4 P4 用最小径集表示的等效树图 第四部分 事故树的定量分析 一、基本计算公式 1、逻辑加（或门连接的事件）的概率计算公式 P0 = g ( x1+ x2+ …+ xn) = 1－(1－ q1) (1－ q2)…(1－ qn) 2、逻辑乘（与门连接的事件）的概率计算公式 PA= g ( x1· x2 · … · xn) = q1 q2 … qn 二、直接分步算法 各基本事件的概率分别为： q1= q2 = 0.01 q3= q4 = 0.02 q5= q6 = 0.03 q7= q8 = 0.04 求顶上事件T发生的概率 5.1事故树分析的程序 熟悉系统 定性分析 定量分析 制定安全措施 确定顶上事件 建造事故树 修改简化事故树 收集系统资料 调查事故 调查原因事件 第六部分 练习 以氯库氯气泄漏致人伤亡为假象事故 划出事故树 计算出最小经集（割集） 谢谢! 泰坦尼克号沉没共造成1,490名受害人 使之发生的必要条件是什么? 轮船沉没 1,490 人在水中 救援人员在收到SOS呼救信号后4小时到达 水温在 -1 ～-3 度之间 和冰山相撞 船沉 轮船开始进水 出现冰山 在危险区域，船速仍保持 41.7 km/h 没有留心警告信息 暖冬，因而浮冰较少 有些警告信息未及时发送/传递 船员发送私人信息 船员间的信赖度 和冰山相撞 船沉 轮船进水 水可从一个房间进入另一个房间 3和4层间发现断裂结构 金属板和铆钉质量不符合水温要求 隔墙没有建高，直抵到甲板 单层(而非双层)船体 通风井, 甲板下的空间等 救生艇的总容和乘客人数不相符 符合安全规定 管理层拒绝了增加救生艇数量的提议 救生艇未装满 甲板设计 低估了碰撞损毁的严重程度 没有进行过有关救援工作的培训 船员不合格 3等舱乘客被困 通往高等船舱的门锁住了 钥匙在警卫的手中 没有遇难（呼救）程序 提供的船只方位不准确 1,490人在水中 救援在SOS发出