患者安全与护理核心的制度ban.ppt

;;目录;护理不良事件的概念;患者安全——世界性重要议题;;不良事件的分级标准;护理不良事件50项;护理不良事件50项;护理不良事件50项;护理不良事件50项;护理不良事件50项;护理不良事件50项;护理不良事件50项;护理不良事件50项;护理不良事件50项;护理不良事件50项;护理不良事件的注重点;目录;;;51床患者，男，70岁，诊断：冠心病、胃炎。患者于小夜班17:30分交接班时在床旁活动，劝其上床休息未果，于晚上22点 护士巡视病房时发现其患者在病区走廊活动，再次劝其返回病房休息。于02时02分接急诊科电话询问是否有病人跳楼，值班护士查看所有病房后发现51床患者未在病房，立即叫醒家属，下楼查看，证实是其51床，病人已经坠楼死亡。;患者XXX，住院号676822，因上消化道出血入院，术前给予留置导尿，患者行胃大部切除术后返回病房交接过程中牵拉尿管导致病人尿道损伤（考虑尿管撕脱造成尿道损伤出血）引发血尿，治疗后第二天好转，现病人已康复出院。加强手术室护士与病房护士交接工作，对病人家属做好管路安全的宣教指导，责任护士加强巡视，相关科室要做好交接班制度的培训，避免此类事件再次发生。 ;案例3;; 10月25日发药护士将38床（银参通络胶囊）与39床（独一味胶囊）的口服药对调发给了患者，导致38床、39床各错服了1次，由于均为中成药未发生严重的不良反应，否则。。。。; X月X日责任护士一只手中同时拿着两个病人的液体瓶，误将2床的换给了加5床，责任护士等到给2床换瓶时发现错了，立即堵漏更换，引发纠纷投诉。; 2010年5月24日，哈尔滨市传染病医院为17名患儿静脉输入过期“肌苷葡萄糖注射液”，鉴于该事件情节严重、性质恶劣、影响极坏，省卫生厅依据有关规定，决定对相关责任人和单位作出严肃处理：吊销哈尔滨市传染病医院七病区当班护士XXX、XXX、XXX等3人的护士执业证书；;严密;ICU--9床患者，女，40岁，诊断：呼吸衰竭，肾衰竭，妊高症。 于XX日15：00护士在为患者做晚间护理，患者配合较好，双手适当约束，双手可抬高约5厘米，可左右移动10厘米。15:20 在为8床患者作口腔护理时，9床患者身体向下移动，身体向右侧弯，右手手指扣住牙垫拔出气管插管导管。; 患者，44床，男，59岁，诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期 2.肾性贫血3.高血压病3级 4.溃疡性结肠炎5.营养不良、恶病质。 于2013-02-16日08：30护士长带领当班护士交接班时，接班护士发现患者骶尾部皮肤有2处皮肤破溃，面积有1cm×1cm、1cm×2cm，交班护士告知刚才陪护给患者使用便盆时不慎造成皮肤擦伤。;;;目录;2011版 2012年5月版 2013年11月版 目前执行版—2014年修订版; 某家医院，一位手术病人，手术台上输错血，病人死亡，赔偿100万。;9床，患者因贫血，医嘱给予红细胞悬浮液2U输注。 责任护士按照医嘱采集血标本，误将8床病人进行标本采集，血库按照流程进行配血，发现该病人的血型与原来的血型不符（入院采集血常规时已经检验血型），及时堵漏，未发生严重的不良事件。 正确的标本采集： 需由两名护士同时床边核对确认无误后方可采集。 必须同时采集两份标本送检（严禁从一侧肢体或使用一个针管从一处采集一份标本直接分成两份）。 ;目录;Text in here;四、如何保障护理安全;;如何保障护理安全-工作标准化;②规范制度落实;③全院统一的急救物品放置-急救车;④全院统一的安全标识要求;⑤全院的安全制度及相关知识培训;如何保障护理安全-考核要精细化; ②定期督查; ③定期分析;（一）1-6月份护理质控发现的不足;如何保障护理安全-质量的持续改进;如何保障护理安全-质量的持续改进;如何保障护理安全-质量的持续改进;④出入院病人健康教育宣教;全院病人满意度;2014-2015年同期护理不良事件发生件数对比图;护理不良事件的处理程序;谢谢！