2017年郑州大学关爱经济困难学生暑期提前设岗助学爱.doc

2017年郑州大学“关爱经济困难学生 暑期提前设岗助学”爱心大行动报名登记表 学生本人基本情况 姓 名 性别 民族 报考专业 照片（2寸免冠） 身份证号码 政治 面貌 户口 □城镇 □农村 准考 证号 高考分数 语文： 数学： 英语： 综合： 总分： 获奖及科技创新情况 孤儿 □是 □否 单亲 □是 □否 烈士 子女 □是 □否 地震重灾区 □是 □否 居民最低生 活保障户 □是 □否 已获资助情况 通讯信息 详细通讯地址 联系人 联系电话 邮政编码 第二联系人 联系电话 邮政编码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 联系电话 健康状况 家庭困难主要原因 家庭人口总数 家庭年收入（元） 人均年收入（元） 本人保证以上信息真实 申请人签名： 年 月 日 签章 学生 本人 就读 高中 经办人签字： （公章） 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： （公章） 年 月 日 本报名登记表复印有效。若中学放假，高中经办人签章栏可空。务必填写除本人外的家人或亲属联系方式