务实进修申请表.doc

“务实进修”申请表 姓 名 性别 出生年月 近 期 照 片 文化程度 职称 学 位 参加工作时间 英语水平 执业医师证书编号 工作单位及地址 个人联系电话 （邮箱： ） 主要学历 和工作进修经历 起止年月 在何单位学习和工作 任何职务 拟进修学习的 内容及要求 科别：内科（心脏科□、呼吸科□、消化科□、内分泌科□、神经内科□、血液科□、风湿科□、肾内科□、肿瘤内科□）；外科（骨科□、普外科□、泌尿外科□、烧伤科□、心胸外科□、神经外科□）；妇产科□、儿科□ （内科、外科只能选择其中的三个，每科二个月） 要求： 选送单位意见 （医疗事故记录，有□无□） 联系人： 联系电话： 签章 年 月 日 卫生行政 部门意见 签章 年 月 日 进修基地 意见 签章 年 月 日 进 修 鉴 定 自 我 鉴 定 科 室 鉴 定 接 受 单 位 鉴 定 意 见 备 注 请正反打印并附学历、职称和执业医师执业证书复印件