围手术期糖尿病的观察与处治.ppt

围手术期糖尿病患者的观察与处治 宋丽丽 1.中国糖尿病患病人数居世界第一 2.中国近30年糖尿病患病率大幅增加 糖尿病并发症的流行病学 糖尿病并发症主要包括大血管并发症和微血管并发症，其中住院的2型糖尿病患者并发症的发病率为 大血管并发症：高血压，冠心病，脑血管病，下肢血管疾病：下肢截肢的风险是非糖尿病患者的40倍。 微血管并发症：糖尿病视网膜并发症，是成人失明的主要原因；糖尿病肾脏并发症，糖尿病神经病变。 葡萄糖诊断标准 糖尿病：空腹血糖≧7.0mmol/L，或OGTT后2小时血糖≧11.1mmol/L，或明显糖尿病症状时随机血糖≧11.1mmol/L。 空腹血糖受损：空腹血糖6.1-7.0mmol/L，且或OGTT后2小时血糖﹤ 7.8mmol/L。 耐糖量减低：空腹血糖﹤ 7.0mmol/L，且或OGTT后2小时血糖 7.8-11.1mmol/L。 妊娠期糖尿病：空腹血糖≧5.1mmol/L，或OGTT后1小时血糖≧10.0mmol/L，或OGTT后2小时血糖≧8.5mmol/L（1个以上时间点血糖高于标准即可确定诊断）。 外科手术对糖代谢的不利影响 1.血糖的增高，一般认为：中小手术使血糖升高1.1mmol/L，大手术使血糖升高2.45-4.48mmol/L,麻醉剂时血糖升高0.55-2.75mmol/L。 2.糖尿病酮症倾向：围手术期禁食使蛋白质、脂肪分解增加；手术室各种应激时升糖激素升高，使脂肪分解增加；手术后3小时酮体可上升2-3倍。 3.低血糖发生增加：肠道及中、大型手术的围手术期禁食；手术前对血糖的严格控制；麻醉导致对低血糖反应性降低；胰岛素剂量未及时调整等。 糖尿病对外科手术的不利影响 1.糖尿病可增加误诊：糖尿病酮症酸中毒时腹痛、白细胞增高，可与急腹症混淆。 2.低血糖的风险增加：胰岛素绝对缺乏，对低血糖的感知性减退。 3.让手术条件更严格：已发生酮症酸中毒或低血糖。 4.糖尿病增加手术死亡率：糖尿病患者手术死亡率时非糖尿病的2-3倍甚至4-5倍。 5.糖尿病可显著增加手术并发症：麻醉意外增加；切口不愈合或延迟愈合：与蛋白质分解增加，胶原合成减少有关；感染：糖尿病细胞免疫与细菌免疫均降低；自身并发症风险增高：神经病变，心血管病变，脑血管病变。 糖尿病患者术前的血糖要求 术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般空腹﹤ 7.8mmol/L，餐后﹤ 10.0mmol/L为宜。 空腹血糖﹥ 10.0mmol/L，或随机血糖﹥ 13.9mmol/L者建议推迟非急诊手术。 眼部手术较严格：宜5.8-6.7mmol/L。 妊娠期糖尿病宜6.7mmol/L以下。 急诊手术控制在13.9mmol/L以下。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术。 择期手术的术前准备 1.手术的选择时机：合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合征）的患者推迟择期手术；长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。 2.病情评估：应进行全面评估，常规的心肺肾及凝血功能评估外，还需注意糖尿病患者的隐匿性心肌梗死及自主神经病变等风险。 3.供给足够唐，以满足基础代谢需要和拥挤状态下的能量消耗，术前2-3天每日给糖250g以上；供给胰岛素防止酮症酸中毒的发生；保持适当血容量和电解质代谢平衡。 4.口服降糖药后血糖控制不佳的患者，均改为胰岛素治疗—皮下注射胰岛素。 术后护理一般原则 1.一般状况评估：术后要尽早对各项指标及心功能、肾功能及感染状况进行评估。 2.术后血糖控制：血糖控制目标：重症监护或机械通气的患者，血糖控制在7.8-10.0mmol/L较为合适，中小手术空腹宜＜7.8mmol/L，餐后宜＜10.0mmol/L。 3.预防感染：高糖促进细胞增殖，术后可能有感染危险的切口，应使用预防性抗生素。 4.促进伤口愈合：内皮细胞功能异常 ，胶原合成障碍，NO释放异常，控制血糖，降低伤口不愈合风险。 5.加强营养支持：维持病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体，病情维护脏器，组织和免疫功能，加速病人康复。 6.糖尿病并发症的防治： ①预防心血管并发症：做好术前评估，术前给予冠脉扩张药物，术后进行心电和心肌酶谱测定。 ②酮症酸中毒或高渗昏迷：术前血糖尽量控制在13.9mmol/