培训各类表格.doc-浙江省特种作业人员复审（换证）申请表.doc

浙江省特种作业人员复审（换证）申请表 填表日期： 年 月 日 注：用人单位应当明确申请人状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，无违章记录，没有发生安全事故。 姓名 性别 民族 贴 照 片 身份证号 电话 学历 本工种 工 龄 健康 状况 通讯地址 邮政 编码 工作单位 单位类别 申请工种 操作项目 第1次复审时间 第2次复审时间 证书编号 初领证日期 是否有违章操 作记录 是否发生 安全事故 复训记录 培训单位（盖章） 年 月 日 所在单位 审核意见 （盖章） 年 月 日 身份证复印件粘贴处 本人对所填内容和所交材料实质内容的真实性负责。 （签名）： 年 月 日 浙江省特种作业人员培训申请表 填报日期： 年 月 日 姓 名 性 别 民 族 贴 照 片 政治面貌 本工种 工 龄 参加工 作时间 身份证号码 职称或 技术等级 文化程度 单 位 类 型 健 康状 况 工作单位 手 机号 码 通讯地址 邮 编 申报作 业类别 申报操作项目 培训 考核 情况 分类 培训起止时间 培训课时 考核成绩 补考记录 安全技 术理论 实际操作 从事本工种工作经历（起止时间） 所在单位意见 培训机构意见 （盖章） 年 月 日 （盖章） 年 月 日 注：①需提供相应工种（项目）条件的体检表或健康证明； ②三张一寸免冠近照 特种作业人员身体条件证明 申 请 人 填 报 事 项 姓名 性别 出生日期 照片粘贴处 身份证号码 联系方式 本人如实申告：不具有下列疾病或者情况。 签名： □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆 □影响肢体活动的神经系统疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 （县级或社区 医疗机构章） 年 月 日 医 疗 机 构 填 写 事 项 身高（cm） 辨色力 红 绿 色 盲 □有 □无 视力 左眼 是否矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 听力 佩戴助听装置 是 否 左耳□ 躯干和颈部 运动功能障碍 □有 □无 右耳□ 上肢 左上肢 下肢 左下肢 右下肢 右上肢 双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否 医生签字： 检查日期：