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517:预激 By bypassing the AV node the PR shortens The delta wave represents early activation of the ventricles from the bypass tract The fusion QRS is the result of two activation sequences, one from the bypass tract and one from the AV node The ST-T changes are secondary to changes in the ventricular activation sequence 利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速 本型心动过速与预激综合征患者常见的房室折返性心动过速类型(经房室结前向传导，房室旁路逆向传导，称正向房室折返性心动过速)，具有相同的心电图特征 QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群终结后，落在ST段或T波的起始部分。本型心动过速发作时心室率可超过200次／分钟，心率过快时可发生晕厥。 治疗方法与房室结内折返性心动过速相同。药物难治性病例同样适用导管消融或手术治疗 预激综合征 预激综合征(preexcitation syndrome) 又称Wolff-Parkinson-White综合 (WPW综合征)，是指心电图呈预激表现， 临床上有心动过速发作。心电图的预激是 指心房冲动提前激动心室的一部分或全体， 或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。 预激的解剖学基础 在房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工 作心肌组成的肌束。连结心房与心室之间者，称 为房室旁路或Kent束，尚有三种较少见的旁路： ①房—希氏束 ②结室纤维 ③分支室纤维 这些解剖连系构成各自不尽相同的心电图表现 预激病因 据大规模人群统计，预激发生率平均为1．5‰。 预激者常无其他心脏异常征象。可发生于任何年龄，以男性居多 先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等均可并发预激综 预激的临床表现 ★预激本身不引起症状。 ★具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为 1.8％，并随年龄增长而增加。其中大约80％ 心动过速发作为房室折返性心动过速，15％～ 30％为心房颤动，5％为心房扑动。 ★频率过于快速的心动过速(特别是持续发作心 房颤动)，可导致充血性心力衰竭、低血压甚至 死亡。 预激心电图表现 房室旁路典型预激表现为： ①窦性心搏的PR间期短于0．12s ②某些导联之QRS波群超过0．12s，QRS波群起始部分粗钝(称delta波)，终末部分正常 ③ST—T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反 A型心前区导联QRS波群均向上，预激发生在左室或右室后底部 B型心前区导联V1导联QRS波群向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁 预激的心电图表现 预激综合征发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路作逆向传导，称正向房室折返性心动过速。此型心电图表现与利用“隐匿性”房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速相同，QRS波群形态与时限正常 预激综合征的心电图表现 大约5％的患者，折返路径恰巧相反：经旁路前向传导、房室结逆向传导，产生逆向房室折返性心动过速。发生心动过速时，QRS波群增宽、畸形，此型极易与室性心动过速混淆，应小心加以鉴别。 预激综合征患者亦可发生心房颤动与心房扑动，若冲动循旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，甚至演变为心室颤动，发生低血压、晕厥与猝死 预激综合征的心电生理检查： 下列情况应接受心电生理检查: ①协助确定诊断； ②确定旁路位置与数目； ③确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为“旁观者”； ④了解发作心房颤动或扑动时最高的心室率； ⑤对药物、起搏、导管消融与外科手术等治疗效果作出评价。 预激综合征的治疗1 ★若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗。 ★如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。治疗方法包括药物、导管消融术、外科手术三种 预激综合征的治疗2 发作正向房室折返性心动过速，可参照房室结内折返性心动过速处理。如迷走神经刺激无效，首选药物为腺苷或维拉帕米静脉注射，无效时改用普萘洛尔。这些药物均选择性作用于房室结，对旁路无直接影响 洋地黄缩短旁路不应期使心室率加快，因此不应单独用于曾经发作心房颤动或扑动的患者，即使房室折返性心动过速在应用洋地黄后亦有可能发生心房颤动，故亦不建议使用 预激综合征的治疗3 ⅠA与ⅠC类药物延长旁路不应期。ⅠC类或Ⅲ类药索他洛尔与胺碘酮同时作用于房室结与旁路能有效终止预激综合征的心动过速发作。 预激综合征患者发作心房