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危重病人营养支持选择的循症基础 中华首都医科大学附属 北京同仁医院 ICU 2006, 10. Nutrition support in ICU－  considering about “Ws” Malnutrition Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital setting (10%住院病人，外科病人可达～43％，老年病人30～65％)，危重症？ 免疫机能受损 呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖 Malnutrition in ICU 营养不良对重症病人预后的影响 能量负平衡对预后的影响 累计能量负平衡（5天）与机械通气时间、总并发症，特别是感染性并发症相关，与抗生素应用时间以及ICU天明显相关，且难以纠正。 多因素回归分析显示：累积能量负平衡与ICU天、总的并发症发生及感染性并发症发生、明显相关（p0.005）。而与入ICU时器官衰竭数目、SOFA及SAPS II无显著意义的相关性。 MICU 调查， n=138：营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。 Rubinson L, et al. CCM 2004;32:350 Early vs. Late －对住ICU时间的影响 Early vs. Late －对LOS的影响 Early vs. Late EN Marik PE Zaloga GP. a systematic review 15/27 (161,1966-2000) RCT, 753 外科病人 Early EN: 36 hrs内开始喂养 早期肠内营养改善外科重症病人预后 (Level 1) 感染性并发症在早期EN组明显降低 ，19% vs.41%, p=0.00006 Result in Outcome Early vs. Late EN Heyland DK et al. (Canadian Clinical Practice Guidelines) JPEN, 2003 8 ICU 研究, (not level 1) 死亡率影响：早期喂养 vs. 延迟喂养， 6% vs. 14%，仅有下降的趋势，RR 0.52 (95%CI 0.25-1.08) Early vs. Late EN Heyland DK et al. JPEN, 2003 感染风险分析：仅显示有降低趋势，RR 0.66 (95%CI 0.36-1.22) LOS no difference 存在的问题 研究对象仅限于外科重症病人 样本量较小 Early vs. delayed enteral feeding 150 接受机械通气的MICU病人 前瞻，非盲，连续性调查研究 鼻胃管 or 鼻空肠管，use protocol 早期EN目标喂养量：早期EN，25 Kcal/kg day1 ，延迟EN，20%目标量 until day 5 Early vs. delayed enteral feeding 营养支持时机 推荐意见： 重症病人的营养支持应尽早开始 （B级） —中华医学会重症医学分会 2006,5 meta-analysis,13 randomized clinical trials (12 level II and 1 level I) that compared EN with PN in critical ill pts. (1983-2002) EN vs. PN Effect on infection 营养支持途径选择原则 推荐意见： 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。 （C级） —中华医学会重症医学分会 2006,5 重症病人的能量消耗 不同的疾病与疾病时期、不同应激状态能量消耗是不同的 导致不同危重患者能量消耗与需求上的差异与变化 危重病人常存在有不适当的能量供给 重症病人的能量消耗 不恰当的能量消耗判断与补充 认识上： 应激后高能量消耗与需要（?50－100％） 判断方法： 过高估计能量需要（40－50kcal/kg.d） HB公式加应激系数（x 1.5-2.0） 间接能量测定仪：“滴定式” 重症病人的能量消耗 接受机械通气与镇静治疗的IC