KrinsleyJS高血糖控制.ppt

神经疾病患者的血糖管理 许 媛 xuyuan@ 首都医科大学北京同仁医院 ICU Jun. 2007 应激性高血糖 Stress Induced Hyperglycemia 并发症、死亡率、临床预后、医疗费用方面的影响 合并应激性高血糖的内、外科重症病人： AMI等 心脏外科病人 颅脑损伤、脑卒中（HAS） 大手术、创伤、感染等 应激性高血糖 Stress Induced Hyperglycemia 发生于ICU的血糖增高常见： 应激后内分泌代谢改变 合并糖尿病的重症病人：胰岛素、降糖药用量不足 治疗对血糖的影响：含糖晶体液，糖皮质激素类药物等 拟交感药， CRRT，GH/生长抑素等 营养支持： “overfeeding” 危重症代谢改变 Metabolic responses during starvation ISR 应激性高血糖与预后 多元回归分析显示：平均血糖的升高，与增加感染、急性肾衰、心血管并发症及死亡、及死亡率等“any”并发症发生相关（OR,1.58,CI 1.2-2.1,p0.01），即血糖升高每1mmol/L发生并发症的风险将增加1.58 应激性高血糖与预后 每日平均血糖水平对预后的影响：以≥6.9mmol/L为参数分析相关并发症风险，血糖愈高发生并发症的风险愈高 脑卒中与应激性高血糖 血糖水平与脑内葡萄糖浓度一致 1/3～1/2急性缺血性脑卒中患者发生血糖升高 血糖水平、既往糖尿病史与脑卒中（溶栓治疗）预后相关，血糖超过108～144mg;dl，3倍增加死亡率（OR 3.1） －Capes SE et al. Stroke.2001 脑卒中、脑出血与应激性高血糖 病变部位与严重程度：“marker” 脑梗塞、脑出血体积 基底节，侧脑室受压、中线移位 部分病例既往糖尿病史和隐匿性糖代谢异常，并影响预后 脑卒中、脑出血与应激性高血糖 脑血管事件刺激下丘脑－垂体－靶腺轴 儿茶酚胺 皮质激素 胰高糖素 生长激素 外周胰岛素抵抗 Ins Ins-R 运载蛋白 脑卒中、脑损伤与应激性高血糖 机制： ↑无氧酵解→高乳酸→脑C水肿， 能量产生减少→神经细胞膜内外的钠钾交换障碍，使细胞内高钠，细胞外高钾 细胞钙离子通道也受到影响，发生C内钙超载→细胞膜流动性↓，导致血液流变学改变→脑C水肿 高血糖增加了氧自由基的产生使血脑屏障通透性增高→脑C水肿 脑卒中、脑出血与应激性高血糖 脑损伤与应激性高血糖 增加出血后再梗塞的发生的风险 并与脑细胞损害形成恶性循环 脑损伤后血糖升高是导致患者死亡和伤残的重要原因之一 - 糖尿病病史 - 合并全身性感染 - 重症胰腺炎 - MODS 器官移植手术 - 糖皮质激素应用 - 颅脑损伤与脑部手术 - 拟交感类药物 血管外科手术 - CRRT置换液的糖含量 慢性与急性肝病患者 - 碳水化合物输注 有继发性糖代谢紊乱性 疾病，如甲亢、Cushing 综合症、嗜铬细胞瘤等 严格血糖血糖控制SICU预后的影响 Ven den GB, NEJM；2001～2003 严格血糖血糖控制对预后的影响 Benefits of Tight Glucose Control  - Krinsley JR. Mayo Clin Proc. 2004 BG140mg/dl: 29%降低住院病死率； 11％降低住ICU天； 75％减少新发急性肾ARF的发生 19％减少需要红细胞输注 多中心回顾研究：Australia，4家医院ICU 2000,1～2004,10 7049 病人, 168,837次检测 血糖检测次数：4.2 hourly measurements on average The mean SD of BG was 1.7±1.3 mM in survivors and 2.3±1.6 mM in nonsurvivors (P 0.001). Using multiple variable logistic regression mean and SD of BG were significantly associated with ICU and hospital mortality (P 0.001) Relation between BG and ICU/hospital mortality in the total cohort. 高血糖与危重症预后 临床证据：应用胰岛素控制血糖能够显著改善合并高血糖重症病