2011年度社保政策医保新政策课件.pptVIP

2011年度社会保险及医保新政策解析 王淑英 日期：2010-01-18 医保指南 一、参保与缴费 1、参保范围及参保对象 2、缴费标准及待遇类别 3、参保申报 4、变动申报及受理期限 5、医保费缴纳及中断处理 6、医保最低缴费年限 二、医保个人账户 1、个账划入 2、个账用途 3、个账查询 4、个账转移、提取、补还 3、住院统筹 4、重大疾病保险支付 5、住院个账、公务员补助支付 6、门诊特殊病种统筹支付 7、转外就医 8、异地安置 9、外出急诊 10、窗口结算报销 11、医保结算发票说明 六、个人医保稽查监管及处罚 七、医保咨询、数据查询及信息公布 一、参保与缴费 1、参保范围及参保对象： 台州市区城镇职工基本医疗保险覆盖市（含市级、 椒江、黄岩、路桥三区）范围内城镇所有企业、国 家机关、事业、社会团体、民办非企业单位职工及 城镇灵活就业人员。 以上对象应当参加基本养老保险的基础上才可 以参加医疗保险。 2、缴费标准及待遇类别 医保以每年7月1日至次年6月底为一个结算年度，缴费以月为征缴时间，企业以全部职工工资总额为缴费基数，各险种按照相应比例征缴，缴费比例由各统筹地区确定，灵活就业人员按实际收入之和为缴费基数，但不能低于市在岗职工月平均工资的80%。省、市职工平均工资于每年6月公布、7月份进行调整。 由参保单位每月按照全部职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，其中的5%左右用于住院统筹，3%左右用于门诊统筹。企业单位职工缴费工资低于上一年度全省在岗职工月平均工资的60%的，按照60%确定；高于上一年度全省在岗职工月平均工资300%的，按照300%确定。 重大疾病医疗保险费由参保人员按上一年度全省在岗职工月平均工资的0.2%至0.3%比例缴纳。每年缴费标准由各统筹地区根据收支情况确定。 缴费标准 计算演练： 2009年度全省在岗职工月平均工资为：2290元。 调整前企业和个人的缴费情况是： 单位缴费部分：2290*5%=114.5元 个人缴费部分（重大疾病医疗保险）：5.5元 调整后企业和个人的缴费情况是： 单位缴费部分：1374（暂时按这个基数缴纳）*8%=109.92元 个人缴费部分（重大疾病医疗保险）：5.5元 （从2011年度1月份开始实行） 待遇类别 企业基本医疗待遇： 【门诊统筹支付、住院统筹支付】 事业基本医疗待遇： 【门诊个人账户支付、住院统筹支付】 公务员医疗补助待遇： 【门诊个人账户支付、住院统筹支付、门诊住院公务员补助】 住院统筹及门诊统筹 住院统筹基金起付标准：一级及以下医疗机构600元；二级及市内三级医疗机构800元；市外三级医疗机构1000元。同一医保年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。 门诊统筹起付标准为400元，最高支付限额：退休前人员为4500元、退休人员为6000元。门诊起付标准以上至最高支付限额部分的医疗费，以就医的医疗机构类别由门诊统筹基金分别按40%（二级及以上医疗机构和定点零售药店）、50%（社区卫生服务医疗机构及一级医疗机构)支付，其余由个人承担。 备注：2010年度1月至6月份门诊统筹起付标准为200元. 2011年7月份开始门诊统筹起付标准为400元. 3、参保申报 自2011年1月起，在台州市本级的新参保单位的社保五个险种（养老、医疗、工伤、生育、失业）实行统一参报申报。新单位在成立1个月内，就应办理社保参保申报，提供企业营业执照副本复印件、当月工资清单，并填报《台州市社会保险登记表》、《台州市社会保险参保人员花名册》、及每人2张一寸彩照。经社保机构受理后，于次月月初到市地税办理“一户通”缴费手续，并在地税网上进行自行申报缴纳上月的社保费用。 缴费后的次月即可领取医保IC卡、证历本，正式开始享受相应的医保待遇。 备注：参加养老保险同时参加医保者缴费次月即可享受医保待遇，参加养老保险而未及时参加医疗保险的须从参加基本养老保险参保之月起补缴基本医疗保险费，且须缴费六个月后方可享受医保待遇。 4、变动申报及受理期限 自2011年1月起，市本级五险实行统一集中申 报，新成立一个综合申报窗口。凡是涉及五险共同 的变动，只须将《台州市社会保险变动增减表》一 式两份及相关资料交于综合申报窗口办理即可，其 中一份作为业务受理凭证交单位留档。 业务受理期限截止每月20日（遇节假日不顺延），超出视为下月申报。 5、医保费缴纳及中断处理 自2011年1月起，市本级五险实行统一征缴方式：“报表当月报当月，缴费当月缴上月”，即变动在先，缴费在后，当月的变动申报表所涉及的变动当月即生效（新增及转