距骨骨折2幻灯片.pptVIP

距骨骨折 摘要 目的 距骨骨折处理的时机和预期的结果产生很多争议。该综述的目的是对必威体育精装版的距骨骨折结果资料进行总结，从而为距骨骨折的处理提供指导。 最近的研究 当前文献指出距骨骨折的预后受继发坏死和关节炎影响较大，这在开放损伤和复杂距骨骨折中更大。绝对急诊手术固定的必要性受到质疑。 总结 以下资料可以帮助手术医师对距骨骨折后的急诊处理和重建阶段提供指导。 介绍 距骨骨折在跗骨骨折中最常见，他的早期处理和相关的并发症存在的争议也最大。本文章将回顾距骨骨折的类型、近来的结果数据以及阐述一些作者的处理策略。文章先从简单的距骨头、距骨突骨折开始，依次是较复杂的颈和体部骨折。 距骨头骨折 距骨头骨折不常见，常发生于轴向压缩或足部的极度背屈。没有持久有效的分类系统。通常可分为关节囊撕脱骨折、关节外骨折和经关节骨折。 处理 撕脱骨折对症治疗即可，小的关节边缘骨折，若有症状去掉即可。无移位的经关节骨折可以保守，但因经距舟关节的强大的轴向压力可继发骨折移位。移位明显的经关节骨折需用微螺钉固定 若关节半脱位很明显，要考虑微侵入外固定来中和轴向压力和剪切力。粉碎的距骨头骨折需精细的切开复位内固定并辅以跨关节的外固定。很少需植骨，但是开放骨折并骨缺损，关节面欠佳往往需植骨，可取髂骨、跟骨、骰骨、内踝或胫骨近端。 若粉碎明显伴脱位或主要关节软骨损伤重，可考虑距舟关节融合。根据骨折选择距舟关节切口，高能量损伤中，伴发颈部或体部骨折并不少见。 经常困扰我们的问题是怎样避免关节面上突出的固定物。沉头螺钉技术、经头内侧或外侧的拉力螺钉技术通常可克服这些问题。 距舟关节可通过椎板牵开器、穿钢针或跨关节外固定架充分暴露。距骨头外形个体差异较大，所以粉碎的距骨头骨折，健侧对照片能帮助很好复位。 距骨突骨折 四个距骨突皆易骨折（内、外、后内、后外），这是由他们各自的作用决定的。 外侧突骨折 又名滑雪板骨折，损伤机制是轴向负荷伴随背屈、旋转、轻外翻。最近的尸体标本研究证实，仅外侧距跟韧带、距腓前、距腓后韧带止于距骨外侧突。外侧突骨折分三型：简单两部分骨折、粉碎骨折、撕脱骨折。 调查者最近证实2型骨折手术处理的患者有效缓解了疼痛，并更好融入了术前从事的运动。故移位骨折需切开复位内固定而骨折块较小无复位条件时可考虑骨块摘除（图1）。安全摘除骨块的大小是临床争论的一个焦点。最近尸体试验显示外侧突骨块去除1cm3在负重位片看不会导致踝或距下骨节不稳。 内侧突骨折 常由轴向或旋转暴力导致。没有明确的分类系统。标准的正侧位片往往遗漏此类骨折。外翻倾斜45–70°的x线片可评估这类骨折。可能很多无移位，高能量损伤可导致明显的骨折延伸或粉碎。这些病例中需要常规CT检查。无移位骨折需制动直至愈合（图2） 大的移位骨块需切开复位内固定，而较小的移位骨块可摘除。术中可行外翻应力实验以检验三角韧带稳定性。 距骨后突骨折较少见。在一个一级创伤中心的回顾研究证实五年时间内仅6例。且皆伴有内侧距下脱位。作者推荐常规CT检查，因为有83%患者是最初漏诊，或存在合并伤引起症状需再次手术，包括关节融合术。处理原则同内侧突。 距骨颈骨折 Hawkin’s分型最为常用。包括一型无移位的骨折，二型伴距下关节脱位，三型踝和距下关节皆脱位，四型踝距下和距舟关节皆脱位。距骨颈骨折合并症的发生率很高，二型缺血坏死的发生率约40%，三型65%。 尽管总共有87%的坏死率，但其中37%距骨坏死可出现血运重建征象。这其中31%出现塌陷 ， 54%发展为创伤后关节炎。开放或粉碎骨折较闭合骨折有更高的坏死或关节炎的发生率。 距骨体骨折 距骨体骨折常由显著的轴向负荷导致，常合并其他损伤。可由水平位、失状位、冠状位、垂直位剪切力或挤压导致。19%的距骨体骨折为开放伤。 一个较混淆的地方是区分距骨颈和距骨体骨折，这对考虑预后很重要。在距骨体骨折，下方骨折线延续到外侧突后方（图3）。这条线使距骨颈和距骨体骨折得以有效区分 距骨体骨折和距骨颈骨折的临床区别在于超过40%的距骨体骨折合并距骨颈骨折，这较单纯的距骨体骨折的预后更差。观察者认为距骨体骨折后65%出现踝关节炎，35%距下关节炎。开放距骨体骨折关节炎发生率约100%。距骨体骨折坏死的发生率可达到38%，约一半在平均10月内发生塌陷。 距骨骨折块部分或全部脱出 开放的距骨损伤中常见骨块脱出，若脱出的骨块仍在体内（比如在后方腿后的软组织中）并且污染不重，需进行急诊复位固定，将脱出骨块当自体骨移植。重建距骨三维结构，但要记住让这一大块自体移植骨愈合希望是不大的。 脱出距骨再植是困扰临床医师的一个问题，幸运的是，这种情况较少见，但我们要对此突发情况有准备。作者观念是只有在污染极少的情况下可考虑距骨再植。当有距骨脱出时，要进行常规盥洗消毒直到伤口符合进一步治疗的条件。作者