单联抗血小板药物应用例—培训课件.pptxVIP

PCI术后单联抗血小板药物应用1例 石家庄市第一医院心内四科 杨艳 病例特点 张XX，男，76岁 主诉：间断胸闷13年，加重2小时。 现病史：13年前，患者出现活动后胸闷，于我院行冠状动脉造影术，结果示：回旋支中段狭窄约90%，植入支架一枚。口服双联抗血小板药物，1周后出现胃部不适、恶心、呕吐，无呕血、便血，胃镜示：中度充血性全胃炎。故停用阿司匹林，单用氯吡格雷抗血小板治疗1年。1年前，患者因胸闷多次住院治疗，间断口服氯吡格雷。本次入院前2小时，夜间睡眠中出现胸部憋闷，伴有出汗，约10余分钟缓解。 病例特点 既往史：高血压、2型糖尿病。 查体：无特殊。 辅助检查：心脏彩超：左房增大，左室舒张功能减低。化验检查无异常。胃镜结果：如下。 病例特点 诊疗过程：本次入院后复查冠状动脉造影示：右冠近中段不规则狭窄约50%。回旋支近段狭窄约90%，中段原支架内再狭窄约50%，远段未见狭窄及阻塞性病变。并于回旋支近段再次植入支架一枚。 诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 PCI术后2.高血压3级 很高危3.2型糖尿病 出院调整医嘱：替格瑞洛90mg 2/日，停氯吡格雷。 冠心病的抗血小板治疗 2013抗血小板治疗中国专家共识 临床推荐： (1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150 mg/d。 (2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。 慢性稳定性心绞痛 临床推荐： (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 ~100  mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。 (3)需用血小板GIPlIb/Ⅲa 受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI 的高危而出血风险较低的患者。 (4)计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。 急性冠脉综合征 临床推荐： (1)如无禁忌证，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 长期维持。 (2)接受BMS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格雷75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持续12 个月；接受DES 置入的患者术后双联抗血小板治疗12 个月；ACS 患者应用氯吡格雷持续12 个月。 (3)无出血高风险的ACS 接受PCI 患者氯吡格雷600 mg 负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后75 mg/d 维持。 冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI) 冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG) 临床推荐： (1)CABG 前抗血小板治疗： ①术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药； ②使用血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4 h 停用。 (2) CABG 后抗血小板治疗： ①术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150 mg/d； ②对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；③阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据； ④PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者的建议行双联抗血小板治疗。 临床推荐： (1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者： 替格瑞洛180 mg 负荷剂量后，90 mg、2 次/d 维持。 (2)在年龄≤75 岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者： 普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mg/d 维持。 ACS患者应用新型P2Y12 受体抑制剂 药物治疗的NSTE-ACS患者 当前抗血小板治疗存在哪些不足？ 药物治疗的NSTE-ACS患者抗血小板治疗情况并不理想 指南推荐NSTE-ACS患者应尽早服用双联抗血小板药物，并维持治疗12个月 当前抗血小板药物氯吡格雷受CYP2C19基因多态性影响，抗血小板作用存在多样性 CYP2C19基因多态性决定了氯吡格雷的疗效也存在多样性 CYP2C19*2功能缺失等位基因在中国人群中的比例约为30% 药物治疗的NSTE-ACS患者当前抗血小板治疗存在哪些不足？ 药物治疗的NSTE-ACS患者死亡和心血管事件复发风险高，需要更加积极的抗血小板治疗 起效延迟 作用不一致，不同个体对氯吡格雷治疗反应差异大 氯吡格雷治疗存在的问题 替格瑞洛为非前体药物，不需要肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用1； 1. 替格瑞洛与血小板P2Y12受体可逆结合，停药后，