科室管理要点及三甲复审准备试卷.doc

科室管理要点及三甲复审资料准备 人员技术档案 （一）、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：复印件 (毕业证、学位证、医师资格证、教师资格证、执业医师资格证、医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）、 身份证复印件、各类获奖证书、教育和培训等相关资料) （二）、学科带头人情况详细介绍（每半年更新） ①带头人的教育及履职经历 ②主持课题名称及基金编号 ③近年来发表的学术期刊、著作 ④在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ⑤学科团队介绍 ⑥学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动 （三）、人员梯队结构（职称、姓名）：及时更新名单（每半年更新一次） 二线（专业方向、职称、姓名） 三线(职称、姓名) 一线（职称、姓名） 总住院医师（职称、姓名） 设施设备清单 （一）、设施设备清单（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等） （二）、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记） 仪器设备维修保养记录表 （xxxx年度） 保养日期 保养项目及部位 故障时间 维修时间 维修项目及部位 维修后设备状态 保养人 维修人 医疗技术目录和特殊操作目录 （一）、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新（每年更新一次，有重要改动随时修改）、修订，作为科内业务学习的主要内容。 （二）、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。 （三）、考核标准 制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含：对每个实习、进修、研究生、全科医师有动态考核记录 1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术 2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术、麻醉科的中心静脉穿刺术 （四）、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。 2、登记内容： 违规事件发生经过 分析发生原因及补救措施 科室处罚情况及整改意见 持续改进效果评定 医疗质量安全管理 （一）、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工 组长（第一责任人） 副组长（科室副主任或科主任指定） 组员 分组：病历质量控制和单病种、临床路径实施管理（人员名单） 核心制度落实（人员名单） 院感管理（人员名单） 合理检查、合理诊疗、合理用药（人员名单） 出入院，门诊资料统计（人员名单） 如何准备？ 1、注意应体现科室自身的工作特点，制订科室自己的质量与安全培训计划 2、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等：动态记录 自查及分析整改记录如何准备？ 1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。 2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。 3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。 五、督察监管记录 内容包括： 职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务处、护理部、院感办等部门进行督察时下发的相关文书。 各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进 六、科室业务学习或培训、考核 （一）、科室培训计划、考核要求、工作总结 1、培训计划 （1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等 （2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。 2、培训资料内容要求：培训课件或PPT、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作） 3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。 （二）、培训内容 1、院级三基三严与急救技能考核：需要到培训部复印成绩存档； 2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。 3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核 七、日常工作记录本 1、请将以下9个登记本放入盒内： 2、主要内容： （1）入院、出院、转科转院登记本：目前多数科室是由护理