呕吐诊断与鉴别试卷.ppt

恶心与呕吐 临床表现 呕吐的特点 胃源性呕吐常与进食有关 进食后立即呕吐见于神经症 食较久或数餐后出现呕吐，见于幽门管梗阻 呕 吐 与 进 食 的 关 系 恶心与呕吐 临床表现 呕吐的特点 霍乱、副霍乱的呕吐物为米泔水样 有机磷中毒或进食大蒜常带有大蒜味 十二指肠溃疡活动期呕吐大量酸性胃液 小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻，呕吐物带有粪臭味 幽门梗阻时，呕吐常发生在餐后较久或数餐后 呕 吐 物 的 特 征 上消化道出血时呕吐物呈咖啡色 急诊科须重点注意的呕吐病因 呕吐原因 危重症 急症 非急症 胃肠道 自发性食管破裂综合征（Boerhaaves syndrome） 肠缺血 胃出口梗阻、胰腺炎 胆囊炎、肠梗阻 内脏穿孔、阑尾炎 腹膜炎 胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡 胃肠炎、胆绞痛、肝炎 神经系统 颅内出血 脑膜炎 偏头痛、颅内压增加 神经系统肿瘤 内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒 肾上腺功能不全 甲状腺 妊娠 妊娠剧吐 妊娠呕吐 药物中毒 对乙酰氨基酚、地高辛 阿司匹林、茶碱 治疗用药 阿司匹林 红霉素、布洛芬 化疗药 药物成瘾 酒精、麻醉剂 麻醉剂撤药 泌尿生殖系统 性腺扭转 尿路感染、肾结石 其他 心肌梗死 脓毒症 一氧化碳中毒 电解质紊乱 晕动病 迷路炎 呕吐患者的体检要点 体格检查 要 点 临床意义 一般体检 皮肤弹性差，黏膜干燥 脱水表现 生命体征 发热 胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔 心动过速/体位性改变 脱水 头、眼 眼球震颤 迷路炎、椎基底动脉供血不足、 耳、鼻 小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤 视乳头水肿 颅内压增加 腹 部 腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音 肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻 肠鸣音减弱 肠梗阻 疝或手术瘢痕 可能是肠梗阻 腹膜刺激征 阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔 神经系统 神志异常、小脑体征、颅神经征 中枢神经系统病变 呕吐患者的鉴别诊断 妊娠恶心呕吐（NVP） 胃肠炎 消化性溃疡 胆道疾病 心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒 胰腺炎 肠梗阻 临床治疗 治疗 由于引起恶心、呕吐的疾病很多，恶心、呕吐仅是疾病的症状之一，因此，在未明确病因之前不应盲目应用作用于呕吐中枢的强镇吐药物否则会贻误病情。只有在明确了导致呕吐的病因之后，在积极治疗病因的基础上，才能行必要的对症治疗。 呕吐的治疗 快速评估和处理 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 病因治疗：是治疗的根本 对症治疗 病因治疗 胃肠道急性炎症性病变引起的呕吐，应积极选用抗生素并纠正电解质紊乱及补充维生素 胃肠动力障碍引起的恶心与呕吐则可应用莫沙必利等促胃肠动力剂 如果呕吐是由胃肠道痉挛所致则可应用东菪莨碱等抗胆碱能药物。 恶心、呕吐可是急性病毒性肝炎的早期症状，常与食欲减退厌油腻食物及上腹部饱胀同时出现，随着护肝治疗及适当的休息之后，恶心与呕吐可逐渐消失。 呕吐也是胆道梗阻或绞痛常伴随的症状，只有当胆道梗阻或炎症消除之后呕吐才会停止； 急性胰腺炎时常伴随有恶心与呕吐症状，只有随着采用胃肠减压，减少胰液与胰酶的分泌等措施之后呕吐才会逐步缓解或终止。 中枢神经系统病变：包括各种原因所致的脑炎脑膜炎、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病及颅脑外伤等病变，均可引起颅内压力增高而导致恶心呕吐。 治疗的重要措施之一是应用降低颅内高压、减轻脑细胞水肿的药物治疗脱水治疗后，不仅可改善呕吐的症状，更重要的是起到了保护或恢复脑细胞功能的作用。 神经精神因素所致的呕吐： 对此类原因所致的呕吐心理治疗是关键。首先应消除患者的精神心理障碍，其次可配合药物治疗，常用的药物是镇静药与胃肠促动力剂重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁药物治疗。禁忌应用昂丹司琼等强烈作用的镇吐药。 对症治疗：止吐药物 止吐药能够阻断不同的神经通路，在呕吐发生过程的不同点发挥他们的作用，或者协同其他药物发挥作用。 当止吐药达到一定浓度时，每一种药物都能阻断一种受体的大部分，而呕吐的最终的共同通道还没有发现，因此，没有任何单一的止吐药能够在化疗引起的各阶段呕吐中提供完全的保护作用 止吐药物分类 促进胃动力药：胃复安（副作用：椎体外系副作用，但很少发生）、吗丁啉、西沙必利。 苯二氮卓类药物：代表药物：劳拉西泮：口服，舌下含服或静脉注射。0.5-2mg/次，Q4-6h。副作用：大剂量或肠外给药时，可能发生呼吸抑制及低血压；突然停药可能发生惊厥等严重症状，应逐渐停药。 皮质激素：地塞米松：能非特异性地减轻恶心、呕吐。 止吐药物分类 5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、恩丹西酮、格拉司琼、多拉司琼、帕洛诺司琼。 神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂：阿瑞砒坦：选择性阻止中枢神经系统内的P物质和NK