肛瘘护理计划.doc

“中央广播电视大学人才培养模式 改革和开放教育” 甘肃广播电视大学开放教育 护理学专业（专科） 毕业作业 作 业 题 目 肛瘘患者的护理病历 姓 名 李尕媚 学 号 13620011457281 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2015年4月 分 校 兰州分校 护理计划评分标准 学校名称?? 班级??????? 学号姓名 评 分 项 目 要 求 满分 实际得分 病 历 评 分 一般资料 每缺一项扣0.5分 二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 （二）现在身体状况 （三）既往身体状况 （四）心理社会状况 叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面 内容完整，真实可行 能反映病人真实状况 三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 项目齐全，书写规范 四、体格检查（主要阳性体征） 内容详实，陈述规范 五、目前主要治疗及护理 恰当运用医疗术语， 六、护理计划单 命名准确，排序合理措施得当，叙述规范 七、护理记录 反映病情的进展与转归 八、出院指导 内容具体，条理清楚 ?3 九、病历书写 语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整 总分 100 77 指导 老师 评语 ? 指导教师签名:?????????????????? 总分:日期： 护理专业护理计划 科别：?病室：?? 床号：?病案号： ?入院时间：　　一.一般资料 姓名：???性别：???年龄：???民族：????? 籍贯：婚姻：?? 职业：?? 信仰：??? 文化程度： 资料来源：?入院方式：? ?可靠程度：????? 病历记录日期：?入院诊断：二、病人健康状况和问题 （一）入院原因和经过 1．主诉2．现病史：”收住我科。患者自发病以来无其他异常。 （二）现在身体状况1．饮食情况2．大便情况．睡眠情况．自理程度（三）既往身体状况 1．既往病史2．家族史3．过敏史．嗜好 （四）心理社会状况 1．人格类型：（请在相应的选项上划“√”） 独立/依赖?√?? 紧张/松弛?? 主动/被动?? 内向/外向 2．精神情绪状态：3．对疾病和健康的认识：4．医疗费用支付形式：5．适应能力（病人角色）：6．住院顾虑：7．主要药物治疗（原则与药物名称）三、体格检查（主要阳性体征）肛门有红肿、硬结、压痛及波动感四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查五、目前主要治疗及护理六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据 预期目标 护理措施 措施依据 评价 签名 3.18 有排便形态改变的可能 与肛周疼痛,排便时不适导致患者惧怕排便有关 患者排便形态保持正常 1、给患者讲解相关的疾病知识；2、指导患者摄入富含纤维素的饮食，保证水分的摄入；3、指导患者每日定时排便；4、教给患者排便时减轻疼痛的方法。 了解疾病；防止大便干结，促进排便； 3.24患者的排便形态没有发生较大的改变 李尕媚 3.18 疼痛 患者自诉疼痛 与手术切口有关 治疗后患者自诉疼痛减轻或消失 1、保持皮肤清洁；2、遵医嘱给予药物治疗；3、教给患者降低痛觉感受度的方法：例如与别人交谈,听音乐等;4、指导患者做好肛周皮肤的护理,防止破溃. 降低患者对疼痛的感受性；避免导致疼痛加重的因素 3.20患者自诉疼痛缓解 李尕媚 3.18 舒适的改变 患者自诉不舒适 与手术切口疼痛有关 患者能够采取相应的措施促进舒适 1、指导患者采取舒适的侧卧位；2、指导患者术后一周左右开始采用温盐水坐浴；3、嘱咐患者按时遵医嘱用药；4、排便后及时冲洗会阴，保持会阴清洁。 减轻病变部位受压；促进炎症消退，增加舒适感；保证有效的血药浓度 3.22病人自诉舒适感增加。 李尕媚 3.19 知识缺乏 缺乏对肛肠疾病的自我护理知识 与缺乏正确的健康指导有关 1、病人能够复述有关自我护理知识2、病人能够实施部分自我护理计划 1、评估病人的需要及缺乏哪些自我护理方面的知识；2、根据病人的了解程度向病人讲解相关疾病的知识；3、发放宣传小手册 了解患者存在的健康保健缺陷及误区，做到健康教育有的放矢。 3．24病人能够复述部分自我护理的知识并能够实施部分自我护理 李尕媚  七、护理记录日期 护理记录 签名 ?患者于08：00以“肛周脓肿”收住入院，患者来时神志清，精神尚可，肛门周围红肿，有疼痛，四肢活动自如，步入病房，入院后给予手术治疗，二级护理，遵医嘱给予消炎对症支持治疗。当时进行实验室检查。 李尕媚 3.17 14：00 实施手术 李尕媚 3.18 08：00 患者主诉夜间睡眠较差,和术后疼痛有关。给予晨间护理,嘱其开窗通风,保持病室空气流通。向患者讲解术后护理知识