冠心病查房.ppt

冠状动脉内支架 * * 手术完毕后，再次进行显影拍照，对比手术前后的变化，确保冠状动脉没有阻塞 CHD病例介绍 基本资料 床号：31 姓名：XX 性别: 男 年龄：57岁 民族：汉 入院诊断：1.胸闷待查：冠心病？ 2.颈椎病 3.高脂血症 入院日期：2014-07-01 既往史 高脂血症 手术史 2013年行胆囊切除术 无吸烟史？ 偶尔饮酒 烟酒史 CHD病例介绍 现病史： 患者五天前与人打麻将过程中突然出现胸闷伴近乎晕厥，头晕，无胸痛，无心慌大汗，无恶心呕吐，持续数分钟缓解，之后两天分别发作一次上述症状，均自行缓解，为求进一步诊治来我院 体格 检查 一般情况：发育正常，营养好，体型肥胖面容正常，表情自如。自主体位，查体合作神志清楚 入院查体：体温：36.5℃，脉搏：84次/分呼吸16次/分，血压137/70mmHg 护理 评估 营养与代谢 饮食形态:食欲尚可，低盐低脂 大小便正常 活动与运动 活动耐力：体力活动后感胸闷 自理能力：完全自理 护理 评估 睡眠与休息：一般 认知与感知：偶诉胸闷不适 情绪状态：焦虑 自身感受：一般 护理 评估 角色与关系 家庭类型：和睦 社会交往：正常 角色适应：良好 压力与应对 对住院的反应：遵从 家庭应对：正常 住院顾虑：无 护理 评估 价值与信念 宗教信仰：无 性与生殖：正常 辅助 检查 小便Rt:白细胞、上皮细胞、结晶↑ 大便Rt：（-） 辅助 检查 血RT:(-) 介入常规:（-） BNP:(-) PT APTT: (-) 心肌标志物：（-） 生化检查：三酰甘油↑2.32mmol/l 超敏C反应蛋白↑9mg/L 辅助 检查 心电图：正常 心脏彩超：正常 胸片：未见明显异常 辅助 检查 长程心电图： 窦性心律 ST-T段未见明显异常 心率变异性正常 脑部及颈椎CT平扫：额骨左侧丘状骨性 隆起，考虑骨瘤 颈椎退行性病变 诊疗 计划 主要治疗 ： 根据患者临床表现可行冠脉造影明确诊断，积极完善术前检查，给予抗血小板聚集，扩管，调脂，营养心肌及改善冠脉供血等治疗，择日行SCA术 CHD病例介绍 拜阿司匹林 0.1 QD 倍他乐克片 1片 QD 立普妥 1粒 QN 波立维 1粒 QD ①护川针 250ml 丹红 40ml iv drip qd ②护川针 250ml 翔通4ml iv drip qd 一级护理 告病重 CHD病例介绍 护理诊断 舒适度的改变（7月1号 4PM) ----- 与胸闷 心肌缺血缺氧有关 护理措施 协助患者卧床休息 间断低流量氧气吸入 遵医嘱及时准确用药，观察药物疗效 保持环境安静，避免不良刺激 护理评价 患者胸闷症状缓解 （7月1号 5PM） CHD病例介绍 护理诊断 焦虑（7月1号 4PM) ----- 胸闷反复发作 护理措施 向病人及家属介绍与疾病相关知识，解释不良情绪会增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于疾病控制 积极采取措施，有效缓解胸闷 护理评价 患者焦虑有所缓解 （7月1号 5PM） CHD病例介绍 护理诊断 知识缺乏（7月1号4PM) ----- 缺乏冠心病相关知识 护理措施 向患者讲解疾病相关知识及所用药物的名称、作用 告知患者服药的重要性并指导患者观察药物的疗效与不良反应 指导患者配合医生积极治疗 护理评价 患者对疾病及服用药物基本了解 （7月2号 10AM） CHD病例介绍 患者拟于7月7日行SCA CHD病例介绍 护理诊断 知识缺乏（7月6号9AM) ----- 缺乏介入手术相关知识 护理措施 向患者及家属讲解手术相关知识 协助完善术前准备 告知患者手术中配合医生，如有不适，及时与医