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快速康复胃癌外科--循证医学证据 何裕隆 杨东杰 中山大学附属第一医院 Fast-track surgery: the next revolution in surgical care following laparoscopy. Colorectal Dis. 2011;13(5):478-80. 原 创 一、术前评估和宣教二、术前机械性肠道准备三、术前禁食四、预防性鼻胃管的使用五、术前用药六、预防性抗凝药物七、预防性使用抗生素 八、术中管理 优化麻醉九、疼痛控制十、微创手术十一、腹腔引流十二、早期拔除导尿管十三、术后早期进食十四、术后早期下床活动十五、团队协作 一、术前评估和宣教 器官功能评估 优化 戒酒 4周 戒烟 1-2个月 严重营养不良 7-10天营养支持 良好宣教 Tonnesen H . BMJ 1999;318:1311–6. Jackson CV. Arch Intern Med 1988;148:2120–7. Veteran’s Affairs Total Parenteral Nutrition Study Group. N Engl J Med 1991;325:525–32. Halaszynski TM. Crit Care Med. 2004; 32(4)(suppl):S76-S86. 二、术前机械性肠道准备 脱水 水电解质紊乱 多个Meta分析 无益 增加吻合口瘘 增加应激 延长术后肠梗阻 术中肠镜 近端造口 超低位直肠切除吻合 Holte K. Dis Colon Rectum. 2004;47(8):1397-1402. Slim K. Br J Surg. 2004;91(9):1125-1130. Bucher P. Br J Surg. 2005;92(4):409-414. Jung B. BMC Surg. 2007;7:5. Lassen K. Arch Surg. 2009 Oct;144(10):961-9. 三、术前禁食 误吸发生率 1/8000 胃液残留量 胃液PH 250ml 水 5%GS 平均胃液15-19 ml， 最多胃液34-50 ml， 误吸需要200 ml 长时间禁食 易怒 头痛 脱水 血容量不足 低血糖 麻醉诱导前 2小时 清流质 6小时 固体食物 Warner MA. Anesthesiology 1993; 78 (1):56–62. American Society of Anaesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999; 90: 896-905. 杨东杰. 消化肿瘤杂志（电子版）. 2009; 1: 46-49. LjungqvistO. Br J Surg 2003; 90: 400– 6. 三、术前禁食 饥饿增加应激状态 术前碳水化合物 代谢内环境改变 术前碳水化合物 静脉 口服 术前碳水化合物 胰岛素抵抗 总体蛋白平衡 术后住院时间 肠道功能恢复 免疫抑制的作用 Ljungqvist O. Scand J Nutr 2000; 44: 3-7. LjungqvistO. Br J Surg 2003; 90: 400-406. Thorell A. Nutrition 1996; 12: 690-695. Ljungqvist O. Proc Nutr Soc 2002; 61:329-336. Noblett SE. Colorectal Dis. 2006; 8(7):563-569 Melis GC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006; 30(1):21-26.. 三、术前禁食 肥胖 2型糖尿病 上消化道手术 术前口服 国外 无 国内 2h 500ml 10%GS 伦理问题 尚需大样本RCT 静脉补充 Maltby JR. Can J Anaesth. 2004;51(2):111-115. Harter RL. Anesth Analg. 1998;86(1):147-152. Kong MF. Diabet Med. 2005;22(suppl 4): 13-18. Breuer JP. Anesth Analg. 2006;103(5):1099-1108. 莫晓东. 肠外与肠