抗菌药物应用中的有关问题(进修医师讲座20080707)).ppt

抗菌药物临床应用的有关问题山东大学齐鲁医院肖伟 社区获得性肺炎的治疗 一、社区获得性肺炎的病原学特征 我国CAP致病原的构成情况： 北京地区成人CAP致病原多中心抽样调查，103例中细菌占27.2%（肺链11.7%，流感8.7%），非典型病原体26.2%（主要为肺炎支原体22.3%） 细菌与非典型致病原的混合感染在CAP中占相当大比例，与单纯任何病原感染相比，治疗难度更大，CAP患者中34%~38.4%存在一种以上的病原体。 流行病学资料表明：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所引起的呼吸道感染已成为社区获得性细菌性呼吸道感染的病原学特征。 二、关于经验治疗 经验治疗是临床上应用得最多、最普遍、也是问题最多的一种方法。社区获得性呼吸道感染主要为经验治疗。 概念： 经验治疗不是仅凭个人以往的经验使用药物，而是需要建立在流行病学资料和依据循证医学原则，加上详细的搜集临床资料和周密的病情分析判断的基础上，是相对于针对致病微生物和根据药敏结果选用抗菌药物的治疗而言的。 在北京、上海2个调查中均有超过50%的CAP病例既未检出致病细菌，也无肺炎支原体、衣原体或者肺军团菌等非典型致病原的感染的证据。 国外也有类似报道，尽管通过各种努力，相当部分的CAP病例最终也可能无法获得病原学资料。 因此，经验性治疗在CAP中占有非常重要的地位，其中临床医生把本地区CAP致病原的流行特征并与患者的具体情况结合起来是经验性治疗的成功的关键。 1、判断可能的病原菌，依据有： （1）病史 （2）感染部位 （3）实验室检查 2、参考用药史，从而评估可能的耐药情况； 3、采用的抗生素应覆盖所有可能的病原体，G+菌感染应包括对MRSA有效的抗生素，G-菌感染，应包括对ESBLs和AmpC酶有效的抗生素； 4、剂量要足够，用药间隔应合理； 5、一旦获得细菌学诊断后即改用针对性更强的抗生素。 大环内酯类抗生素在CAP经验治疗中的应用价值 CAP中非典型致病原感染有逐年增多趋势，某些重症或老年CAP患者，联合使用大环内酯类和 β-内酰胺类抗生素可同时覆盖细菌与非典型致病原，有利于迅速控制感染。 关于呼吸喹诺酮 上世纪90年代上市10余种药物中有若干品种抗肺炎链球菌和厌氧菌活性显著提高，并基本上保留了环丙沙星等第III代喹诺酮类的抗G－杆菌活性，而且对呼吸道非典型病原体亦具良好活性，因而被称为呼吸喹诺酮类。 其主要药物有司帕沙星（Sparfloxacin）、格帕沙星（grepafloxacin）、加替沙星（gafifloxacin）、莫西沙星（moxifloxacin）、吉米沙星（gemifloxacin）,多数文献将左氧氟沙星（levofloxacin）亦包括在内。但是司帕沙星因光毒性及与茶碱的药物相互作用相当突出、格帕沙星心脏不良反应（Q－T间期延长和心律紊乱）发生率高而被限制应用指征或撤回批文，吉美沙星完成II、III期临床试验，仍有待批准。因此呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。 新喹诺酮类药应用在疗效理论上可达到β –内酰胺类抗生素与大环内酯类抗生素联合应用的效果，但是患者依从性更好。 三、关于口服II、III代头孢菌素 口服II代和III代头孢菌素的PK/PD 1、口服二代头孢 以上三种二代头孢菌素对常见的社区获得性呼吸道感染的常见病原菌均具有较好的抗菌活性. 头孢克罗与头孢丙烯相比两者均具有较高的生物利用度，大于90%； 头孢克罗对社区获得性呼吸道感染常见革兰阴性致病菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌具有很强的活性； 头孢丙烯对社区呼吸道感染常见革兰阳性致病菌如肺炎链球菌、化脓性链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌的抗菌活性显著强于头孢克罗； 2．口服三代头孢 不同品种三代头孢菌素的抗菌谱 四、关于耐药肺炎球菌的用药选择 PSSP：青霉素、氨苄青霉素。 PISP：仍可用青霉素、氨苄青霉素加大剂量或用头孢噻肟、头孢曲松。 PRSP：头孢噻肟、头孢曲松、呼吸喹诺酮（莫西沙星、左氧沙星）、万古霉素。 医院获得性肺炎的治疗 一、概念 二、院内获得性肺炎患者分类 按初始抗菌药物经验治疗分类： 早发肺炎（入院5天）及无MDR病原体危险因素者 晚发肺炎（入院≥5天）及有MDR病原体危险因素者 三、常见病原体： 早发肺炎的可能病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA、抗生素敏感的革兰氏阴性肠杆菌（包括大肠埃希氏菌、肺炎克雷白、肠杆菌、变形杆菌、粘质沙雷氏菌） 三、常见病原体： 晚发肺炎的可能病原体： 除早发肺炎病原体外，还包括MDR病原体： 铜绿假单胞 肺炎克雷白（ESBL+） 不动杆菌 MRSA 嗜肺军团菌 临床分离细菌的数量 06－07年度共收集临