挤压伤、挤压综合征.ppt

挤压伤与挤压综合征 东莞市桥头医院--袁志鹏;;内容要点：;挤压伤与挤压综合征定义上的区别;如果进一步出现以高钾血症与持续肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征（Crush Syndrome）。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症（Traumatic Rhabdomyolysis）。 ;一、挤压伤及挤压综合征的病理生理改变;肌肉坏死，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，加重创伤后肌体的全身反应，促进急性肾功能衰竭的发生，特别是在体液和尿液酸度增加的情况下，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，加速急性肾功能衰竭的发生。? ;以前臂为例，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，没有弹性，顺应性差，这样只会导致封闭的筋膜间区内压力持续增高。升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统紊乱，就可引起肾缺血。 ; 当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。  挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。 ;二、诊断;2．临床表现;2）全身症状：患者常常会出现呼吸急促，血压下降，尿少、肌红蛋白尿（酱油色）。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白、四肢厥冷，汗出如油等虚脱症（休克）。;挤压综合征主要特征表现分述如下： ①休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。 ②肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后3~12小时达高峰，以后逐渐下降，1~2天后可自行转清。;③高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。;④酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。 ;　3．实验室检查 ;（2）血色素、红细胞计数、红细胞压积：以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。 （3）血小板、出凝血时间：可提示机体凝血、纤溶机理的异常。 （4）谷草转氨酶（GOT），肌酸磷酸酶（CPK）：测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。; （5）血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。 （6）心电图：判断有无高、低血钾。 （7）X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。 　　;4临床分级 可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。 ;三、治疗方案;全身治疗：;（3）利尿、脱水(diuresis,dehydration)（甘露醇 mannitol）：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。? （4）抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。;挤压综合征阶段;（4） 预防及控制感染。（5） 促进肾功能恢复。（6） 加强营养。（7） 血液净化措施，对挤压综合征患者，一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾功能衰竭的高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法。有条件的医院可以作血透析（即人工肾）。腹膜透析操作简单，对大多数患者亦能收到良好效果。 ;1．现场急救处理 ;（1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。 （2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对尚能行动的伤员要说明活动的危险性。 （3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。 ;　　（4）伤肢不应抬高，以免降低局部血??，影响血液循环。 　　（5）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。 　　（6）凡受压伤员一律饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶