癌痛的规范化治疗2014-04渝北.ppt

我国癌痛治疗现状—“忍痛”文化和传统观念 能忍则忍，忍不住再吃止痛药 杜冷丁是最好的止痛药 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾 一旦用上吗啡，就需终身用药 吗啡的用药量应严格控制 我国癌痛治疗面临的问题 癌痛评估不充分，盲目治疗 给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 爆发痛的治疗有待规范 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 对协同镇痛药物缺乏使用经验 普及和提高仍是我国癌痛诊治和研究面临的两大难题 癌症疼痛的基本原则 规范化治疗原则：NCCN指南 综合治疗原则 WHO三阶梯镇痛治疗 WHO三阶梯镇痛治疗 常用 NSAIDs 药 名 剂 量 日限量 阿司匹林 500～1000mg/4～6h ＜6g 扑热息痛 650～1000mg/6h ＜4g 双氯芬酸 25～100mg/6h 布洛芬 400～500mg/6h ＜3.2g 二阶梯用药:弱阿片类镇痛药 药 名 剂 量 日限量 羟考酮 10～40mg/12h 无极量限制 曲马多 50～200mg/12h 400mg 可待因 50～150mg/12h 360mg 双氢可待因 180mg/12h 360mg 三阶梯用药:强阿片类镇痛药 药 名 强 度 作用时间(h) 羟考酮缓释片 2 12 吗啡缓释片 1 8-12 吗 啡 1 4-6 美沙酮 3.4 6-8 癌痛治疗中的常见误区 癌痛治疗中的常见误区 癌痛治疗中的常见误区 杜冷丁止痛作用欠佳 ，仅为吗啡的十分之一 等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 易成瘾滥用 WHO和SDA均不推荐做癌痛治疗使用 癌痛治疗中的常见误区 易成瘾药物的基本特点 作用强度足够强 起效足够快 持续时间短 临床上杜冷丁、二氢埃托菲符合上述条件，一般口服控缓释制剂不符合条件，有疼痛的病人规范使用不会成瘾！ 疼痛病人 1. 阿片类药物治疗； 2. 必要时可以成功停药。 成瘾病人 1. 滥用镇痛药； 2. 需要戒毒治疗。 癌痛治疗中的常见误区 * b见阿片类药物的用法、滴定和维持；c见阿片类药物副反应的处理；d见特殊疼痛问题；e见社会心理支持；f见患者与家属宣教；h见专科会诊 关于短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛的疗效方面后面还要细讲，这个地方我们主要关注的一点是口服短效阿片类药物后，对于使用阿片类药物的患者，口服时要遵守的原则，即一定要计算前24小时所需总量以及爆发痛剂量。 关注的另一点是在口服后一般在给药60分钟后评估，而静脉给药的评估时间则为给药15分钟后。 最后一点就是在口服给药60分钟评估后，如果疼痛评分未变或增加，这时需要剂量加倍。这点在临床上非常重要。 i皮下注射可以代替静滴，但是皮下常规注射的起效时间要延长至30分钟。 j疗效不佳包括疼痛无明显缓解，以及出现镇痛药相关的副作用。 * 恰当的止痛剂量是指既能充分镇痛又无不可耐受的副作用出现的止痛药剂量。 24小时内使用阿片类药物的总剂量包括按时给药以及按需给药的剂量。 第三点尤其重要，即如果增加按时以及按需给药的剂量时，剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% * 无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛。 呼吸抑制是最严重的副反应 从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量 很少出现呼吸抑制 纳络酮 0.4mg+NS 10ml 静脉注射 可立即解除呼吸抑制 阿片类药副反应的处理 阿片类药副反应的处理 纳络酮0.8mg+ NS 250ml 静滴 纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整 以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的 纳络酮总量达 1mg 纳络酮10分钟内无效考虑其他原因